Bel fıtığı ve idrar kaçırma: acil mi?

Kısa yanıt

Evet. Bel fıtığı tanısı olan ya da bel ve bacak ağrısı çeken bir kişide yeni başlayan idrar yapamama veya idrarı hissetmeden kaçırma acil bir durumdur. Bu belirti, omuriliğin alt ucundaki sinir demetinin büyük bir fıtıkla sıkışması, yani kauda ekina sendromu anlamına gelebilir. Kasık ve makat çevresinde uyuşma ile her iki bacağa yayılan ağrı veya güçsüzlük eşlik ediyorsa olasılık artar. Bu tabloda ağrı kesicinin etkisini beklemek, sabahı beklemek ya da randevulu muayeneye kalmak doğru değildir; en yakın acil servise gidilir. Öte yandan bel fıtığı olan herkesteki idrar yakınması bu anlama gelmez; aşağıda hangi belirtinin acil, hangisinin planlı değerlendirme gerektirdiğini ayırt etmenize yardımcı oluyoruz.

Bel fıtığı neden idrar kaçırmaya yol açar?

Bel fıtığı idrar kontrolünü genellikle kanalı büyük ölçüde dolduracak kadar büyük olduğunda bozar; kanalı doğuştan dar olanlarda ya da kanal darlığı bulunanlarda daha küçük bir fıtık da aynı tabloyu yapabilir. Omurilik belin üst kısmında sona erer; onun altında mesane, bağırsak, cinsel organlar ve bacaklara giden sinirler bir demet halinde aşağı iner. Sıradan bir fıtık bu demetin yalnızca bir kökünü sıkıştırır; sonuç tek bacağa yayılan siyatik ağrısıdır ve mesane etkilenmez. Büyük, orta hatta yerleşmiş ve kanalı dolduran bir fıtık ise mesaneyi yöneten sinirleri de bastırır. Mesane dolduğu halde hissedilmez, boşaltılamaz ve sonunda taşma biçiminde kaçırma başlar. BMJ derlemesi (Lavy ve ark., 2009) bu tablonun tanısının geciktiği durumlarda idrar, bağırsak ve cinsel işlev kaybının kalıcı olabileceğini vurgular. Nadir bir durumdur; bel fıtığı olan hastaların çok küçük bir bölümünde görülür, ancak sonuçları nedeniyle herkesin belirtilerini tanıması gerekir.

Hangi belirtiler acil?

Aşağıdaki belirtilerden biri bile acil servise başvurma nedenidir; birlikte görülmeleri olasılığı artırır:

• İdrar yapamama ya da idrara başlamada belirgin zorlanma: Mesane dolu olduğu halde boşaltamama, idrar hissinin azalması.
• İdrarı hissetmeden kaçırma: Özellikle mesane çok dolduktan sonra damla damla taşma biçiminde kaçırma.
• Kasık, makat ve iç uylukta uyuşma: Tuvalet kâğıdını hissetmeme; hekimler buna “eyer tarzı” uyuşma der.
• Her iki bacakta birden ağrı, uyuşma ya da güçsüzlük: Tek bacaktan iki bacağa geçiş özellikle anlamlıdır.
• Dışkı kontrolünde değişiklik: Dışkı kaçırma ya da makat kasında gevşeklik hissi.
• Cinsel işlevde ani bozulma.

Bu belirtiler bazen saatler, bazen birkaç gün içinde yerleşir. Çoğu hastada bel ve bacak ağrısı önce gelir, idrar şikâyeti sonra eklenir; bu nedenle bilinen fıtığı olan hastanın belirtilerindeki değişimi izlemesi önemlidir. Bel ağrısının diğer acil işaretlerini Ne zaman acile başvurmalı? rehberinde topladık.

Neden saatler önemli?

Sinir demeti ne kadar uzun süre sıkışık kalırsa işlevlerin geri dönme olasılığı o kadar azalır; bu nedenle tanı ve ameliyat zamanlaması sonucu belirler. Cerrahi sonuçları toplayan meta-analiz (Ahn ve ark., Spine 2000) belirtilerin başlamasından sonraki ilk 48 saat içinde ameliyat edilen hastalarda idrar, bağırsak, duyu ve kas gücü açısından daha iyi sonuçlar bildirmiştir; bu çalışma geriye dönük verilere dayandığı için 48 saat kesin bir sınır değil, “saat kaybetmeden” ilkesinin bir ifadesidir. Tablonun iki aşaması vardır: idrar hissi azalmış ama kontrol tamamen kaybolmamışken yapılan müdahalede sonuçlar daha iyidir; mesane tamamen boşalamaz hale gelip taşma kaçırması başladıktan sonra kalıcı kayıp olasılığı artar. Bu nedenle kaçırılmaması gereken zaman, “biraz zorlanıyorum, ama hâlâ yapabiliyorum” dönemidir. Fıtığa bağlı kauda ekina sendromunda ameliyatsız bir tedavi seçeneği yoktur; ağrı kesici, fizik tedavi ya da enjeksiyon bu tabloyu düzeltmez.

Ne yapmalı?

Şüphe varsa aynı gün, gece de olsa en yakın acil servise gidin; randevu beklemeyin. Yapılacaklar sırasıyla şöyledir:

1. Acil servise başvurun. Tercihen MR olanağı ve beyin cerrahisi ya da omurga cerrahisi bulunan bir hastaneye; emin değilseniz en yakın acile gidin, gerekirse oradan sevk edilirsiniz.
2. Belirtilerin saatini söyleyin. İdrar şikâyetinin ne zaman başladığı, son ne zaman idrar yaptığınız ve kasıkta uyuşmanın olup olmadığı hekimin kararını hızlandırır.
3. Önceki görüntülerinizi götürün. Varsa eski MR raporu ve görüntüler, fıtığın büyüdüğünü göstermeye yardımcı olur; ancak yeni MR çekilmesini geciktirmez.
4. Mesanenizi zorlamayın. Boşaltamıyorsanız bol su içip “zorla” idrar yapmaya çalışmak yerine hastaneye ulaşmayı öne alın; gerekirse sonda takılacaktır.
5. Ağrı kesiciyi bekleme bahanesi yapmayın. Ağrının azalması sinir baskısının geçtiği anlamına gelmez.

Acil serviste hekim makat çevresinde his ve kas tonusunu, bacak gücünü ve refleksleri muayene eder; idrar sonrası mesanede kalan idrar miktarını ultrasonla ölçer ve acil MR ister. BMJ derlemesi (Lavy ve ark., 2009) kauda ekina şüphesinde acil MR ve gecikmeden omurga cerrahisi değerlendirmesi önerir; NICE NG59 rehberi de yeni ya da değişen belirtilerde ciddi nedenlerin yeniden düşünülmesini ister. Tanı doğrulanırsa tedavi, baskıyı kaldıran mikrodiskektomi ya da dekompresyon ameliyatıdır.

Her idrar şikâyeti kauda ekina mıdır?

Hayır; bel fıtığı olan birçok hastanın idrar yakınması fıtıkla ilgili değildir ve planlı değerlendirmeyle yönetilir. Ayrımda yardımcı olan noktalar şunlardır:

• Aşırı aktif mesane: Ani ve sık idrar sıkışması, tuvalete yetişememe korkusu, gece sık kalkma. Bu tabloda idrar hissi azalmış değil, tersine artmıştır; kasıkta uyuşma yoktur ve bacaklara yayılan yeni belirti eşlik etmez. Yıllardır süren ya da yaşla artan bu yakınmalar çoğunlukla mesanenin kendi sorunu, prostat büyümesi ya da idrar yolu enfeksiyonuyla ilgilidir; üroloji değerlendirmesi uygundur.
• Stres tipi kaçırma: Öksürme, hapşırma ya da ağır kaldırma sırasında kaçırma. Uzun süredir var olan ve değişmeyen bu yakınma çoğunlukla pelvik taban zayıflığına bağlıdır ve tek başına sinir sıkışmasını göstermez; ancak bel-bacak ağrısıyla birlikte yeni başladıysa, idrar hissinde azalma ya da kasıkta uyuşma eşlik ediyorsa aynı gün acil servise başvurun.
• Ağrı nedeniyle tuvalete gidememe: Şiddetli bel tutulmasında hareket edememek idrar yapmayı zorlaştırabilir. Ancak bel-bacak ağrısı olan birinde yeni başlayan idrar yapamama, nedeni ağrı gibi görünse bile aynı gün acil serviste değerlendirilmelidir; ayrım evde yapılamaz, muayene ve mesane ultrasonuyla yapılır.
• İlaç yan etkisi: Opioid ağrı kesiciler (tramadol, kodein, morfin gibi), bazı kas gevşeticiler ve amitriptilin gibi bazı sinir ağrısı ilaçları idrar yapmayı zorlaştırabilir. Ancak idrarınızı yapamıyorsanız ya da kasıkta uyuşma varsa, nedeni ilaç olabilecek olsa da aynı gün acil servise başvurun; ilaç yan etkisi ancak kauda ekina muayeneyle dışlandıktan sonra düşünülür. İlacı kendiniz kesmeyin, hekiminize danışın.

Ayırt edici soru şudur: yeni başlayan idrar yapamama ya da idrar hissinde azalma, idrarı hissetmeden kaçırma, kasık-makat çevresinde uyuşma, iki bacakta birden ağrı, uyuşma ya da güçsüzlük veya dışkı kontrolünde değişiklikten herhangi biri var mı? Yanıt evetse, tek bir belirti bile olsa acil servise gidin. Yalnızca sıkışma hissi ya da öksürürken kaçırma gibi yıllardır süren ve değişmeyen bir yakınma varsa planlı değerlendirme yeterlidir; bel-bacak ağrısıyla birlikte yeni başlayan her türlü idrar kaçırma aynı gün acil serviste değerlendirilir. Kararsızsanız acil servise başvurmak her zaman doğru tercihtir; NEJM derlemesi (Deyo ve Mirza, 2016) de kauda ekina sendromunu acil cerrahi değerlendirme gerektiren bir durum olarak tanımlar. Fıtığın genel seyrini bel fıtığı sayfasında, bekleme döneminin kurallarını bel fıtığı kendiliğinden geçer mi? yazısında anlattık.

Sık sorulan sorular

Bel fıtığı idrar kaçırmaya neden olur mu?

Nadiren, ancak evet. Yalnızca kanalı dolduran büyük bir fıtık mesaneyi yöneten sinirleri sıkıştırır ve idrar yapamama ya da taşma biçiminde kaçırmaya yol açar. Bu tablo kauda ekina sendromudur ve acil tedavi gerektirir.

Bel fıtığında idrar kaçırma ne kadar sürede ameliyat edilmeli?

Mümkün olan en kısa sürede. Cerrahi çalışmalarda ilk 48 saat içinde yapılan ameliyatlar daha iyi sonuçlarla ilişkilendirilmiştir; bu kesin bir sınır değil, saat kaybetmemenin gerekçesidir. İdrar kontrolü tamamen kaybolmadan yapılan müdahalede işlevlerin dönme olasılığı daha yüksektir.

Kasık uyuşması bel fıtığında normal mi?

Hayır. Sıradan bel fıtığı tek bacağa yayılan ağrı ve uyuşma yapar; kasık, makat çevresi ve iç uylukta uyuşma kauda ekina sendromunun işaretidir ve acil değerlendirme gerektirir.

İdrar kaçırma ama bacak ağrısı yok, yine de acil mi?

Evet. Bacak ağrısı olsun olmasın, yeni başlayan idrar yapamama, idrarı hissetmeden kaçırma, idrar hissinde azalma ya da kasıkta uyuşma acil değerlendirme gerektirir; bacak ağrısının olmaması kauda ekina olasılığını dışlamaz. Sıkışma hissi ya da öksürürken kaçırma gibi yıllardır süren ve değişmeyen yakınmalar ise genellikle mesanenin kendi sorunlarına bağlıdır ve planlı üroloji değerlendirmesi uygundur.

Kauda ekina sendromu ameliyatsız geçer mi?

Hayır. Sinir demetine baskı yapan fıtık ilaç, fizik tedavi ya da enjeksiyonla kalkmaz; tedavi baskıyı kaldıran acil ameliyattır. Ameliyat sonrasında mesane ve bağırsak işlevi haftalar ile aylar içinde kısmen ya da tamamen geri dönebilir.

Hangi hastaneye gitmeliyim?

En yakın acil servise. MR ve omurga cerrahisi olanağı bulunan bir hastane tercih edilir; ancak bunu araştırmak için zaman kaybetmeyin, gerekirse acil servisten sevk edilirsiniz. Belirtilerin başlama saatini hekime söylemeyi unutmayın.