Ankilozan spondilit: iltihaplı bel ağrısı nasıl tanınır, nasıl tedavi edilir? (Ankilozan spondilit (aksiyel spondiloartrit))

Nedir?

Ankilozan spondilit, bağışıklık sisteminin omurga ve leğen eklemlerinde (sakroiliak eklemler) kronik iltihap oluşturduğu romatizmal bir hastalıktır. Günümüzde daha geniş bir çatı terim olan aksiyel spondiloartrit içinde ele alınır: röntgende sakroiliak eklem hasarı görülmeyen erken evre (non-radyografik) ve hasarın görüldüğü klasik ankilozan spondilit aynı hastalığın farklı aşamalarıdır. İltihap yıllar içinde omurlar arasında yeni kemik köprüleri oluşturabilir; “ankiloz” sözcüğü bu kaynaşmayı anlatır. Hastalık genellikle 20’li ve 30’lu yaşlarda başlar. Klasik (radyografik) biçimi erkeklerde belirgin olarak daha sık görülür; erken (non-radyografik) evrede kadın ve erkekte sıklık birbirine yakındır. Hastalık HLA-B27 adlı doku grubu geniyle güçlü ilişki gösterir.

Belirtileri

• İltihaplı bel ağrısı: 40 yaşından önce, sinsi biçimde başlayan, üç aydan uzun süren bel ve kalça ağrısı. Mekanik bel ağrısının tersine hareketle azalır, dinlenmekle düzelmez; gece uyandırabilir ve kalkıp hareket edince rahatlar; sabahları 30 dakikayı aşan tutukluk sık eşlik eder. Uzman grubu ASAS iltihaplı bel ağrısını beş özellikle tanımlamıştır: 40 yaşından önce başlama, sinsi başlangıç, egzersizle düzelme, dinlenmekle düzelmeme ve kalkınca rahatlayan gece ağrısı; beşten en az dördü varsa ağrı iltihaplı tipte kabul edilir. Bu ölçütler ağrının tipini tanımlar; hastalığın tanısı tek başına bunlarla konmaz.
• Kalça ağrısı: Dönüşümlü olarak bir sağ bir sol kalçada hissedilen derin ağrı sakroiliak eklem iltihabını düşündürür.
• Sırt ve boyun tutukluğu: İlerleyen dönemde gövdeyi döndürmede ve başı çevirmede kısıtlılık; kamburluğa eğilim.
• Göğüs kafesinde ağrı: Kaburgaların omurgaya bağlandığı eklemlerde ağrı, derin nefeste zorlanma.
• Omurga dışı bulgular: Ağrılı kızarık göz (üveit), topuk ağrısı (tendon yapışma yeri iltihabı), diz veya ayak bileğinde şişlik, sedef, iltihaplı bağırsak hastalığı belirtileri, yorgunluk.

Hangi belirti neyi düşündürür? Öne eğilip kaldırmakla ortaya çıkan, dinlenmeyle geçen ağrı mekanik nedenleri (bel fıtığı, faset eklem) düşündürür; sabah tutukluğu, gece ağrısı ve hareketle rahatlama iltihaplı tipi destekler. Tek taraflı, kalçanın üst-arkasında yoğunlaşan ağrı sakroiliak eklem ağrısını akla getirir; ankilozan spondilitte bu ağrı genellikle iki taraflıdır ya da yer değiştirir.

Nedenleri ve risk faktörleri

• Genetik yatkınlık: HLA-B27 geni hastaların büyük çoğunluğunda bulunur; ancak bu geni taşıyan insanların yalnızca küçük bir bölümünde hastalık gelişir. Ailede ankilozan spondilit öyküsü riski artırır.
• Bağışıklık yanıtı: Eklem ve tendon yapışma yerlerinde iltihap, ardından onarım sürecinde yeni kemik oluşumu hastalığın temel mekanizmasıdır.
• Çevresel etkenler: Bağırsak florası ve geçirilmiş enfeksiyonların rolü araştırılmaktadır; kesin bir tetikleyici gösterilememiştir.
• Sigara: Hastalığın daha hızlı ilerlemesi ve tedaviye daha zayıf yanıtla ilişkilidir.

Tanı nasıl konur?

Tanı tek bir testle konmaz; belirtiler, muayene, kan testleri ve görüntüleme birlikte değerlendirilir. Hekim omurga hareket açıklığını, göğüs genişlemesini ve sakroiliak eklem hassasiyetini ölçer; göz, cilt ve bağırsak belirtilerini sorar. Kanda HLA-B27 ve iltihap göstergeleri (CRP, sedimantasyon) bakılır; HLA-B27 pozitifliği tek başına tanı koydurmaz, negatifliği de dışlamaz.

Sakroiliak eklem MR’ı erken evrede eklem çevresindeki kemik iliği ödemini (aktif iltihabı) gösterir ve röntgende henüz değişiklik yokken tanıyı mümkün kılar. Röntgen yıllar içinde gelişen eklem erozyonu, skleroz ve kaynaşmayı gösterir. Bu bulguların birleşimiyle romatoloji uzmanı tanıyı koyar ve hastalık aktivitesini izler. Bel ağrısında görüntüleme kararının genel ilkeleri için her bel ağrısında MR gerekir mi? yazısına bakabilirsiniz.

Tedavi seçenekleri

Tedavi romatoloji uzmanı tarafından yönetilir; hedef ağrıyı ve tutukluğu azaltmak, işlevi korumak, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak ve eşlik eden sorunları (göz, bağırsak, kemik erimesi) yönetmektir. Uluslararası ASAS-EULAR önerileri (2022) bu yaklaşımı özetler.

Ameliyatsız

• Egzersiz ve fizik tedavi: Her hastada tedavinin temelidir. Omurga esnekliğini ve duruşu koruyan günlük egzersizler, nefes egzersizleri, yüzme ve denetimli programlar ağrıyı ve tutukluğu azaltır. Egzersiz sırasında ya da sonrasında yeni, keskin boyun-sırt ağrısı ya da kol-bacaklarda uyuşma veya güçsüzlük olursa egzersiz bırakılır ve aynı gün acil servise başvurulur. Boyun ve omurga manipülasyonu (kırma, çıtlatma) yaptırılmamalıdır. Ayrıntılar için fizik tedavi ve egzersiz sayfasına bakın.
• Steroid dışı iltihap giderici ilaçlar (NSAİİ): İlk basamak ilaç tedavisidir; düzenli kullanımda ağrı ve tutuklukta belirgin azalma sağlar. Mide, böbrek ve kalp-damar yan etkileri göz önünde tutularak doz ve süre hekim tarafından belirlenir; yanıt veren ve belirtileri süren hastalarda düzenli kullanım önerilebilir.
• Biyolojik ve hedefe yönelik ilaçlar: NSAİİ’ye yeterli yanıt vermeyen aktif hastalıkta TNF inhibitörleri, IL-17 inhibitörleri veya JAK inhibitörleri kullanılır; belirtileri ve iltihabı belirgin biçimde azaltır. İlaç seçimi eşlik eden hastalıklara (üveit, sedef, bağırsak hastalığı) göre romatolog tarafından yapılır.
• Lokal kortizon enjeksiyonu: Sakroiliak eklem veya tek bir periferik eklem iltihabında geçici rahatlama için düşünülebilir; omurga iltihabında sistemik kortizonun yeri yoktur.
• Sigaranın bırakılması, kemik sağlığı ve kardiyovasküler risk yönetimi tedavinin parçasıdır.

Cerrahi

Beyin ve sinir cerrahisi seçilmiş durumlarda devreye girer: sertleşmiş omurgada küçük travmalarla oluşabilen kırıklar (bunlar kararsız olabilir ve omurilik yaralanması riski taşır), omurilik veya sinir kökü basısı ve ileri derecede öne eğilmiş, bakışın yere dönmesine yol açan deformitede düzeltici osteotomi. Kalça eklemi ileri derecede tutulduysa kalça protezi ortopedi tarafından değerlendirilir. Kırık ve omurilik basısında ameliyat çoğu zaman acil ya da kısa süre içinde gerekir; deformite düzeltmesi ve kalça protezi ise planlı girişimlerdir ve karar romatoloji ile birlikte verilir.

Ne zaman acil?

Ankilozan spondilitte omurga kemikleri kaynaşıp esnekliğini yitirdiği için basit bir düşme ya da ani hareket bile kırığa yol açabilir. Travma sonrası yeni boyun veya sırt ağrısı ya da boyunda hareketle artan ağrı aynı gün acil servis değerlendirmesi gerektirir. Kol ve bacaklarda güçsüzlük veya uyuşma ya da idrar kontrolünde değişiklik eşlik ediyorsa hastayı hareket ettirmeden 112’yi arayın; boyun ve sırt alışılmış duruşunda desteklenmeli, düzeltilmeye çalışılmamalıdır. Sertleşmiş omurgada kırık röntgende görülmeyebilir; röntgen normal olsa bile ağrı sürüyorsa BT (gerekirse MR) istenir. Ani başlayan ağrılı, kızarık göz ve görme bulanıklığı (üveit) aynı gün göz hekimi değerlendirmesi ister; gecikme kalıcı görme kaybına yol açabilir. Genel uyarı belirtileri için ne zaman acile başvurmalı sayfasına bakın.

İyileşme ve günlük yaşam

Ankilozan spondilit kronik bir hastalıktır, ancak erken tanı ve düzenli tedaviyle hastaların büyük bölümü aktif bir iş ve sosyal yaşam sürdürür. Günlük egzersiz alışkanlığı, sigarasız yaşam, düzenli romatoloji kontrolü ve ilaç uyumu uzun dönem sonucu etkileyen başlıca etkenlerdir. Masa başı çalışanların sık aralarla ayağa kalkması, ekranı göz hizasına alması ve uyku pozisyonuna dikkat etmesi tutukluğu azaltır. Hastalık alevlenmeleri olağandır; alevlenmede egzersizi tamamen bırakmak yerine hafifleterek sürdürmek önerilir. Ameliyat gerektiren az sayıda hastada ise hasta yolculuğu rehberi karar sürecini anlamanıza yardımcı olur.

Sık sorulan sorular

Ankilozan spondilit belirtileri nelerdir?

Kırk yaşından önce sinsi başlayan, üç aydan uzun süren, sabah tutukluğuyla birlikte olan ve hareketle azalan bel-kalça ağrısı en tipik belirtidir. Gece ağrısı, dönüşümlü kalça ağrısı, topuk ağrısı, göz iltihabı ve yorgunluk eşlik edebilir.

İltihaplı bel ağrısı mekanik bel ağrısından nasıl ayrılır?

İltihaplı ağrı hareketle azalır, dinlenmekle düzelmez; sabah 30 dakikadan uzun tutukluk yapabilir, gece uyandırıp kalkınca rahatlayabilir. Mekanik ağrı ise zorlanmayla başlar, hareketle artar ve dinlenmekle geçer. Üç aydan uzun süren iltihaplı tipte ağrıda romatoloji değerlendirmesi önerilir.

HLA-B27 pozitif çıkınca ankilozan spondilit mi olurum?

Hayır. Bu geni taşıyan insanların yalnızca küçük bir bölümünde hastalık gelişir. HLA-B27, belirtiler ve görüntülemeyle birlikte yorumlandığında tanıya yardımcı olur; tek başına tanı koydurmaz ya da dışlamaz.

Ankilozan spondilit tedavi edilebilir mi?

Hastalığı tamamen ortadan kaldıran bir tedavi yoktur, ancak egzersiz, iltihap giderici ilaçlar ve gerektiğinde biyolojik tedavilerle belirtiler çoğu hastada büyük ölçüde kontrol altına alınabilir; ilerlemenin yavaşlatılması da tedavinin hedefleri arasındadır. Çoğu hasta düzenli tedaviyle olağan yaşamını sürdürür.

Ankilozan spondilitte hangi egzersizler yapılmalı?

Omurga ve kalça esnekliğini koruyan germe hareketleri, duruş egzersizleri, derin nefes egzersizleri, yüzme ve yürüyüş önerilir. Programın kişiye göre düzenlenmesi için fizyoterapistinizle görüşün; egzersizin yararı düzenli yapıldığında ortaya çıkar. Egzersiz sırasında yeni, keskin boyun-sırt ağrısı ya da kol-bacakta uyuşma veya güçsüzlük olursa egzersizi bırakıp aynı gün acil servise başvurun.

Ankilozan spondilit ameliyat gerektirir mi?

Nadiren. Omurga kırığı, omurilik basısı, ileri derecede öne eğilmiş deformite ya da ileri kalça eklemi hasarında cerrahi gündeme gelir. Omurga ameliyatı kararları romatoloji ile beyin ve sinir cerrahisi, kalça protezi kararı ise romatoloji ile ortopedi tarafından birlikte verilir.

Ankilozan spondilit kalıtsal mıdır?

Güçlü bir genetik yatkınlık vardır; ailede hastalık öyküsü riski artırır. Ancak genetik tek başına yeterli değildir; HLA-B27 taşıyan çoğu kişide hastalık gelişmez.

Benzer belirtiler veren durumlar

• Sakroiliak eklem ağrısı: kalçanın üstünde, belin yanındaki ağrı
• Omurga kireçlenmesi (spondiloz): MR raporunuzdaki bulgular ne anlama geliyor?
• Kifoz (kamburluk): nedenleri, belirtileri ve tedavisi
• Bel fıtığı: belirtileri, tanısı ve tedavisi

Muayenede sorabileceğiniz sorular

• Bel ağrımın iltihaplı tipte olduğunu düşündüren bulgular neler?
• HLA-B27 testi ve sakroiliak MR benim için gerekli mi; sonuç tanıyı nasıl değiştirir?
• Hangi egzersizleri ne sıklıkla yapmalıyım?
• İltihap giderici ilaçları ne kadar süre kullanacağım; biyolojik tedaviye ne zaman geçilir?
• Omurgam sertleştiyse hangi durumlarda beyin ve sinir cerrahisine yönlendirilirim?

Hafif şikâyetlerde evde yapılabilecekler

• Her gün esneklik ve duruş egzersizleri yapın; yüzme ve yürüyüş omurga hareketliliğini korur. Egzersiz sırasında ya da sonrasında yeni, keskin boyun-sırt ağrısı, kol veya bacaklarda uyuşma ya da güçsüzlük olursa egzersizi bırakın ve aynı gün acil servise başvurun.
• Boyun ve omurga manipülasyonu (kırma, çıtlatma) yaptırmayın; omurganız sertleştiyse temaslı ve düşme riski yüksek sporlardan kaçının.
• Sigarayı bırakın; sigara hastalığın ilerlemesini hızlandırır ve ilaç yanıtını azaltır.
• Uzun süre aynı pozisyonda kalmaktan kaçının; sert ve düz bir yatakta, ince yastıkla uyumayı deneyin.
• Düşme ve çarpmalardan korunun; sertleşmiş omurga küçük darbelerde kırılabilir.