İnterspinöz ara parça (spacer): dar kanalda kemik almadan rahatlama vaat eden implant ne kadar işe yarar?

Nedir ve kimler için?

İnterspinöz ara parça (interspinöz implant, “spacer”, interspinöz distraksiyon cihazı), bel omurlarının arkasında ele gelen dikensi çıkıntıların arasına yerleştirilen, titanyum ya da polimerden yapılmış küçük bir implanttır. Mantığı dar kanal hastalarının günlük deneyiminden gelir: yürürken bacaklara vuran ağrı ve uyuşma öne eğilmekle, oturmakla ve alışveriş arabasına yaslanmakla rahatlar, çünkü öne eğilmede kanal ve sinir çıkış delikleri bir miktar genişler. Ara parça, o segmenti sürekli hafif öne eğik konumda tutarak geriye esnemeyi (ekstansiyonu) sınırlar ve kanalı dolaylı yoldan açar. Kanalı daraltan kemik ve bağ dokusuna dokunulmaz; bu nedenle “dolaylı dekompresyon” denir.

İki farklı kullanım biçimi birbirinden ayrılmalıdır. Birincisi, kemik almadan tek başına yerleştirilen bağımsız ara parça; bu sayfa ağırlıkla bunu anlatır. İkincisi, klasik dekompresyonun ardından segmenti desteklemek için eklenen ve kemiğe sabitlenen interspinöz implantlardır; bunlar dekompresyonun yerine değil, yanına konur ve kanıtları ayrıdır.

Kısa yanıt: Bağımsız ara parça, hafif-orta dar kanalı olan ve belirtileri öne eğilmekle açıkça rahatlayan seçilmiş hastalarda kısa süreli belirti iyileşmesi sağlayabilir; ancak randomize çalışmalarda klasik dekompresyona göre çok daha sık yeniden ameliyat gerekmiştir. Bu nedenle günümüzde çoğu merkezde ilk seçenek değildir.

Kimler için uygundur, kimde değil?

Ara parça yalnızca şu özelliklerin bir arada bulunduğu hastalarda tartışılır:

• Bir ya da iki seviyede, MR’da hafif-orta dar kanal ve yürümekle gelen, oturmakla ya da öne eğilmekle hızla geçen bacak belirtileri (nörojenik klodikasyon). Bu belirtiyi yürürken bacak ağrısı: dar kanal mı? yazısında anlattık.
• En az üç ila altı ay ameliyatsız tedaviye yanıt vermeyen, ancak uzun süreli genel anestezi ve açık cerrahiyi kaldıramayacağı düşünülen hastalar; implantın kısa süreli, bazen yerel anesteziyle yapılabilen bir işlem olması bu grupta öne çıkar.
• Dinamik röntgende kayma ve instabilite olmaması, kemik kalitesinin iyi olması.

Şu durumlarda ara parça düşünülmez:

• Bel kayması (düşük dereceli de olsa çoğu hekim kaçınır) ve dinamik röntgende instabilite: implant segmenti tutmaz, kaymayı artırabilir.
• Kemik erimesi (osteoporoz): dikensi çıkıntı kırılabilir; implant işlevsiz kalır.
• İleri derecede dar kanal, oturmakla geçmeyen sürekli bacak belirtileri, belirgin güçsüzlük ya da kauda ekina bulguları: doğrudan dekompresyon gerekir.
• L5–S1 seviyesi: sakrumun dikensi çıkıntısı implantı taşıyamaz.
• Skolyoz ve belirgin eğrilik, aynı seviyede geçirilmiş ameliyat, dikensi çıkıntılar arası bağın yıpranması, ileri kilo fazlalığı ve ağrının asıl kaynağının sinir çıkış deliğindeki kemik darlığı olduğu durumlar.
• Baskın yakınması bel ağrısı olan hastalar: implant bel ağrısını hedeflemez, bazı hastalarda artırır.

Nasıl yapılır?

İşlem, hasta yüzüstü ya da yan yatarken, bel hafif öne eğik konumlandırılarak yapılır. Çoğu merkezde genel ya da bölgesel anestezi kullanılır; seçilmiş hastalarda yerel anestezi ve sakinleştiriciyle de yapılabilir. Orta hatta 3–5 santimetrelik bir kesiden ya da iki küçük kesiden girilir; kaslar yana alınarak dikensi çıkıntılar arasındaki aralığa ulaşılır. Dikensi çıkıntıları birbirine bağlayan güçlü bağ (supraspinöz ligaman) çoğunlukla korunur. Aralık özel ölçüm aletleriyle ölçülür ve uygun boyuttaki ara parça röntgen kontrolünde yerleştirilir; bazı modellerde yan kanatçıklar kemiği iki taraftan kavrar. Omurilik kanalına girilmez. Katmanlar dikilerek kapatılır. İşlem çoğunlukla 30–60 dakika sürer ve hasta aynı gün ya da ertesi gün taburcu olur.

Beklenen fayda ve kanıt ne diyor?

Bu implantın öyküsü, kanıtın zamanla nasıl değiştiğinin iyi bir örneğidir.

• İlk randomize çalışma (Zucherman ve ark., 2005). Hafif-orta dar kanalı olan hastalarda ara parça, ameliyatsız tedaviyle karşılaştırılmış ve iki yıl sonunda implant grubunda belirtilerde ve işlevde anlamlı biçimde daha fazla iyileşme bildirilmiştir. Çalışma üretici desteğiyle yürütülmüştür ve karşılaştırma grubu cerrahi değil, ameliyatsız tedaviydi. Bu veriye dayanarak NICE (2010) işlemi, standart klinik düzenlemeler içinde kullanılabilir saymıştır; bu değerlendirme sonraki randomize çalışmaların öncesine aittir.
• Cerrahiyle karşılaştırma (Moojen ve ark., 2013; Strömqvist ve ark., 2013). Hollanda ve İsveç’te yürütülen iki bağımsız randomize çalışma, ara parçayı klasik kemik dekompresyonuyla karşılaştırmıştır. Her ikisinde de bacak belirtilerinde iyileşme iki grupta benzer bulunmuş; ancak implant grubunda yeniden ameliyat oranı dekompresyon grubunun birkaç katı çıkmıştır: Hollanda çalışmasında (159 hasta, bir yıllık izlem) yeniden ameliyat oranı ara parça grubunda %29, dekompresyon grubunda %8; İsveç çalışmasında (100 hasta, iki yıllık izlem) %26’ya karşı %6 bulunmuştur. Yeniden ameliyatın başlıca nedeni belirtilerin sürmesi ya da nüksetmesidir. Hollanda çalışması, implantın kısa dönemde dekompresyona beklenen avantajı sağlamadığı ve daha yüksek yeniden ameliyat oranıyla birlikte olduğu sonucuna varmıştır.
• Cochrane derlemesi (Machado ve ark., 2016). Dar kanal için cerrahi seçenekleri karşılaştıran derleme, ara parça ile dekompresyon arasında belirti ve işlev açısından fark bulunmadığını, ancak implant grubunda yeniden ameliyat olasılığının daha yüksek olduğunu bildirmiş; kanıtı düşük kaliteli saymış ve hiçbir implantın klasik dekompresyona üstünlüğünün gösterilemediğini vurgulamıştır.

Gerçekçi beklenti: Uygun hastada ara parça, yürüme mesafesini ve bacak belirtilerini kısa ve orta vadede dekompresyona benzer ölçüde iyileştirebilir; ancak çalışmaya göre yaklaşık %26–29 hastada, yani yaklaşık her dört hastadan birinde, bir-iki yıl içinde ikinci bir ameliyat gerekebileceği bilinmelidir. Bu ikinci ameliyat çoğunlukla implantın çıkarılması ve klasik dekompresyondur. Hastanın bu olasılığı kabul etmesi ve ilk baştan dekompresyonla karşılaştırmalı olarak karar vermesi gerekir.

Riskler ve sınırlar

• Yetersiz iyileşme ve yeniden ameliyat: en önemli sorun; yukarıdaki çalışmalarda bir-iki yıl içinde, çalışmaya göre yaklaşık %26–29 oranında bildirilmiştir.
• Dikensi çıkıntı kırığı: implantın oturduğu kemik incedir; kemik erimesinde ve büyük boyutlu implantlarda risk artar. Kırık, implantı işlevsiz bırakır ve bel ağrısı yapabilir.
• İmplantın yer değiştirmesi ya da yerinden çıkması: nadir; yeniden ameliyat gerektirir.
• Bel ağrısında artış: segmentin sürekli öne eğik tutulması o seviyede bel eğriliğini (lordoz) azaltabilir ve bazı hastalarda bel ağrısına katkıda bulunabilir.
• Enfeksiyon, kanama ve yara sorunları: seyrek. Omurilik kanalına girilmediği için zar yırtığı ve sinir hasarı klasik dekompresyona göre daha nadirdir; bu, işlemin bir avantajıdır.

Sınırlar: Ara parça kanalı daraltan dokuyu almaz; darlık ilerlediğinde etkisi azalır. Sinir çıkış deliğindeki kemik darlığında ve ileri darlıkta yarar sınırlıdır. Uzun dönem (beş yıl ve ötesi) veriler azdır. Her cerrahi işlemde olduğu gibi sonuçlar kişiden kişiye değişir.

Hazırlık

Ameliyat öncesinde güncel MR ve ayakta, öne-arkaya eğilerek çekilen dinamik röntgenler incelenir; kayma ve instabilite dışlanır. Kemik yoğunluğu ölçümü özellikle menopoz sonrası kadınlarda ve 65 yaş üstü hastalarda önemlidir; kemik erimesi varsa işlem uygun değildir. Kan sulandırıcılar hekiminizin planına göre düzenlenir. Eşlik eden kalp ve akciğer hastalıkları anestezi görüşmesinde değerlendirilir; yerel anestezi seçeneği bu görüşmede netleştirilir. Genel hazırlık adımları omurga ameliyatı öncesi hazırlık yazısında anlatılır.

İyileşme ve işe dönüş

Hasta çoğunlukla aynı gün ya da ertesi gün yürür ve taburcu olur. Kesi yerinde hafif ağrı birkaç gün sürer. İlk iki haftada ağır kaldırma ve geriye doğru esneme hareketlerinden kaçınılır; yürüme mesafesi kademeli artırılır. Masa başı işe dönüş genellikle 2–4 hafta içinde, fiziksel işlere dönüş 6–8 haftada hekim onayıyla olur. Altıncı haftadan itibaren bel ve gövde kaslarını güçlendiren bir egzersiz programı önerilir. İmplantın konumu ilk aylarda röntgenle kontrol edilir; bacak belirtileri yeniden başlarsa beklenmeden hekime bildirilir, çünkü bu durum çoğunlukla dekompresyon gereksinimine işaret eder.

Alternatifler

• Lomber dekompresyon: kanalı daraltan kemik ve bağ dokusunun doğrudan alınması; dar kanalda kanıtı geniş, uzun süredir uygulanan cerrahi yoldur ve randomize çalışmalarda ara parçaya göre belirgin biçimde daha az yeniden ameliyat gerektirmiştir.
• Minimal invaziv dekompresyon: küçük kesi ve tüp sistemleriyle yapılan dekompresyon; kas hasarı azdır, kanalı doğrudan açar.
• Endoskopik lomber dekompresyon: kamera eşliğinde yapılan dekompresyon; seçilmiş hastalarda yerel ya da bölgesel anesteziyle de uygulanabilir; kanalı doğrudan açarken küçük girişimin avantajlarını da sunar.
• Ameliyatsız tedaviler: yürüme programı, egzersiz ve ilaç; hafif-orta dar kanalda ilk yoldur. Yürüdükçe artan bacak ağrısında epidural kortizon enjeksiyonunun yeri sınırlıdır; bkz. epidural steroid enjeksiyonu.

Karar öncesi Ameliyatsız mı, ameliyat mı? karşılaştırması yardımcı olur.

Muayenede sorabileceğiniz sorular

• Benim darlığım hafif-orta mı; belirtilerim öne eğilmekle gerçekten rahatlıyor mu?
• Kaymam ya da kemik erimem var mı; bunu hangi incelemeyle gösterdiniz?
• Klasik dekompresyon yerine ara parçayı neden öneriyorsunuz; benim durumumda yeniden ameliyat olasılığı nedir?
• İmplant işe yaramazsa ikinci ameliyat nasıl olur?
• Yerel anesteziyle yapılabilecek dekompresyon seçenekleri benim için uygun mu?

Sık sorulan sorular

İnterspinöz ara parça platin ameliyatı mı?

Hayır. Platin ameliyatı denen füzyonda omurlar vida ve çubukla sabitlenip kaynatılır. Ara parça kemiğe vidalanmaz, dikensi çıkıntılar arasına oturur ve segmenti hareketsiz hale getirmez; yalnızca geriye esnemeyi sınırlar.

Ara parça kalıcı mı, çıkarılır mı?

Kalıcı olarak tasarlanmıştır. Ancak belirtiler sürer ya da nüksederse çıkarılıp klasik dekompresyon yapılır; randomize çalışmalarda bir-iki yıl içinde, çalışmaya göre hastaların yaklaşık %26–29’unda bu gerekmiştir.

Yerel anesteziyle yapılabilir mi?

Seçilmiş hastalarda ve bazı merkezlerde evet; bu, genel anesteziyi kaldıramayacak hastalar için işlemin öne çıkan yönüdür. Ancak günümüzde endoskopik dekompresyon da seçilmiş hastalarda yerel ya da bölgesel anesteziyle yapılabildiğinden bu avantaj tek başına karar verdirmez.

Ara parça sonrası bel ağrısı artar mı?

Bazı hastalarda artabilir; segmentin öne eğik tutulması bel eğriliğini (lordoz) azaltabilir, dikensi çıkıntı kırığı da bel ağrısı yapar. Baskın yakınması bel ağrısı olan hastalarda bu implant uygun değildir.

Dar kanalda en az riskli ameliyat bu mu?

Omurilik kanalına girilmediği için zar yırtığı ve sinir hasarı daha nadirdir; bu yönüyle işlem sırasında riski düşüktür. Ancak işlemden sonra yeniden ameliyat gereksinimi klasik dekompresyonun birkaç katıdır. “Risk” yalnızca ameliyat masasındaki değil, sonraki yılları da kapsayan bir kavramdır.

Hangi hastada genellikle düşünülmez?

Bel kayması ve instabilitede, kemik erimesinde, ileri derecede dar kanalda, L5–S1 seviyesinde, belirgin eğrilikte ve baskın yakınması bel ağrısı olan hastalarda genellikle düşünülmez. Bu durumlarda klasik ya da minimal invaziv dekompresyon, gerekirse füzyon gündeme gelir.