Gece artan ve uykudan uyandıran bel ağrısı: ne zaman ciddiye alınmalı?

Gece bel ağrısı neden olur?

Gece ağrısı iki farklı şeyi anlatabilir: yatarken ağrımak ile ağrıdan uyanmak aynı şey değildir. İlki bel ağrısı olan hemen herkesin yaşadığı, pozisyonla değişen bir yakınmadır. İkincisi, özellikle pozisyondan bağımsızsa ve her gece tekrarlıyorsa, hekimlerin “uyarı belirtisi” (kırmızı bayrak) olarak sorguladığı bir özelliktir. Bu ayrımı yapmak, sayfanın geri kalanının temelidir.

Sık nedenler ve her birinin ayrıntılı anlatıldığı sayfa:

• Mekanik bel ağrısı: En sık neden. Disk, faset eklemleri, bağlar ve kaslar gün boyu yüklenir; gece uzun süre aynı pozisyonda kalınca eklemler ve kaslar sertleşir, dönerken batar, sabah ilk hareketlerle açılır. Disk yaşlanması (dejeneratif disk hastalığı), omur kenarındaki kemik iliği değişiklikleri (Modic değişiklikleri) ve omurga kireçlenmesi bu ağrının zeminidir. Lancet 2018 serisine (Hartvigsen ve ark.) göre bel ağrılarının büyük çoğunluğu bu gruptadır ve tehlikeli bir hastalığa bağlı değildir.
• Bel fıtığı: Yatınca, özellikle sırtüstü düz yatınca bacağa inen ağrı ve karıncalanma artabilir; öksürmek ve ıkınmak tetikler. Gece ağrısından çok “yatınca bacağım ağrıyor” biçimindedir (bel fıtığı).
• Dar kanal ve bel kayması: Sırtüstü ve yüzüstü yatınca belin çukuru artar, kanal daralır; dizleri çekerek yan yatmak rahatlatır (lomber dar kanal, bel kayması).
• İltihaplı bel ağrısı: Ankilozan spondilit ve aynı gruptaki (spondiloartrit) romatizmal hastalıklar. Ağrı gecenin ikinci yarısında, çoğunlukla sabaha karşı uyandırır; kişi kalkıp dolaşınca hafifler, yatınca geri gelir; sabah 30 dakikayı aşan tutukluk eşlik eder. 40 yaşından önce, sinsi başlar. Sabah tutukluğunun ayrıntısı sabah tutukluğu ve iltihaplı bel ağrısı sayfasında.
• Omurga tümörleri: Omurgaya yayılan kanserler (meme, akciğer, prostat, böbrek, tiroid, lenfoma ve kan kanserleri) ve omurganın kendi tümörleri. Ağrı pozisyondan bağımsızdır, dinlenmekle geçmez, gece sırtüstü yatınca artabilir ve haftalar içinde şiddetlenir (omurga tümörleri). Omurgada sık görülen iyi huylu damar yumağı (hemanjiyom) çoğunlukla ağrısızdır ve MR’da rastlantıyla bulunur.
• Omurga enfeksiyonu: Disk ve omur enfeksiyonu (spondilodiskit), omurilik zarının dışında iltihap birikmesi (epidural apse) ve omurga tüberkülozu. Dinlenmekle geçmeyen, gece de süren ağrıya ateş, titreme ve halsizlik eşlik edebilir; ancak ateş her hastada bulunmaz, ateşin olmaması enfeksiyonu dışlamaz. Şeker hastalığı, bağışıklığı baskılayan ilaçlar, damar içine madde kullanımı, damara yerleştirilmiş kateter, yakın zamanda geçirilmiş kan dolaşımı, idrar yolu ya da deri enfeksiyonu zemin hazırlar (Berbari ve ark., 2015); omurga ameliyatı ya da iğne uygulaması sonrası gelişen enfeksiyon ayrı bir risk durumudur.
• Çökme kırığı: Osteoporozlu kişide küçük bir zorlanmayla omurun çökmesi; yatakta dönmeyi güçleştiren, ayakta artan ağrı yapar (osteoporotik çökme kırığı).
• Omurga dışı nedenler: Böbrek taşı ve enfeksiyonu, pankreas, ana atardamar genişlemesi (anevrizma), kadınlarda rahim ve yumurtalık kaynaklı ağrı gece de sürer ve bel hareketleriyle değişmez; ayrıntılar Sırt ve bel ağrısının omurga dışı nedenleri yazısında.

Ağrınız nasıl? Mekanik gece ağrısıyla uyarı niteliğindeki gece ağrısı arasındaki fark

Yukarıdaki desenlerden size en çok benzeyeni seçerek ilgili sayfaya geçebilirsiniz. Şu sorular ikisini ayırır:

• Pozisyon değiştirince geçiyor mu? Mekanik ağrı yatakta dönerken batar, rahat bir pozisyon bulununca diner ve uyumaya izin verir. Uyarı niteliğindeki ağrı hangi pozisyonda yatılsa yatılsın sürer; kişi “rahat edecek yer bulamadım” der.
• Sizi uyandırıyor mu, ne zaman? Dönerken bir an uyanıp tekrar dalmak mekaniktir. Her gece aynı saatlerde, çoğunlukla sabaha karşı uyandıran ve kalkıp dolaşınca hafifleyen ağrı iltihaplı romatizmayı düşündürür. Gece ilerledikçe şiddetlenen, kalkmanın da rahatlatmadığı ağrı tümör ve enfeksiyon yönünden sorgulanır.
• Dinlenmek iyi geliyor mu? Mekanik ağrı uygun pozisyonda azalır, uzun süre hareketsiz kalınca sertleşir ve ilk hareketlerle açılır. İltihaplı ağrı dinlenmekle artar, hareketle azalır. Tümör ve enfeksiyon ağrısının asıl özelliği dinlenmekle geçmemesidir; hareketle, yük vermekle, öksürme ve ıkınmayla da artabilir. Bu nedenle hareketle artması ağrının mekanik olduğunu göstermez.
• Gidişi nasıl? Mekanik ağrı iyi ve kötü günlerle dalgalanır. Haftalar içinde durmaksızın artan ve ağrı kesicilere giderek daha az yanıt veren ağrı uyarıdır.
• Yaşınız kaç? 40 yaş altında sinsi başlayan gece ağrısında iltihaplı romatizma; 50 yaş üstünde yeni başlayan, kilo kaybıyla giden gece ağrısında tümör olasılığı öne çıkar (Deyo ve Weinstein, 2001).
• Yanında ne var? Ateş, titreme, kilo kaybı, iştahsızlık, gece terlemesi, bacaklarda güçsüzlük ya da idrar-dışkı kontrolünde bozulma gece ağrısının anlamını değiştirir.

Sabah ağrısıyla uyananlar için mekanik ve iltihaplı ağrının ayrımı Sabah bel ağrısı neden olur? yazısında daha ayrıntılı ele alındı.

Yanında şu varsa: uyarı belirtileri

Gece ağrısı tek başına nadiren ciddi bir hastalığı gösterir; BMJ’deki sistematik derlemeye (Downie ve ark., 2013) göre tek tek uyarı belirtilerinin çoğu zayıf öngörücüdür; kırıkta belirtilerin birleşimi, tümörde ise kanser öyküsü önem taşır. Gece ağrısına aşağıdakilerden biri eşlik ediyorsa beklemeden bir sağlık kuruluşuna başvurun:

• Kanser öyküsü: Aynı derlemede, bilinen kanser öyküsü olan bel ağrılı hastalarda omurga tümörü olasılığı belirgin yükselmiştir; bu grupta yeni başlayan ya da karakter değiştiren bel ağrısı görüntüleme gerektirir. NICE NG234 rehberi kanser öyküsü olan kişide omurgaya yayılımı düşündüren ağrının günler içinde değerlendirilmesini önerir.
• Açıklanamayan kilo kaybı, iştahsızlık, gece terlemesi, sürekli halsizlik.
• Ateş, titreme: aynı gün acil servise başvurun. Yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyon (idrar yolu, deri, diş), damar içi girişim, damar içine madde kullanımı, omurgaya iğne ya da ameliyat; şeker hastalığı, böbrek yetmezliği ya da bağışıklığı baskılayan ilaç kullanımı varsa ateş olmasa da giderek artan şiddetli ağrıda aynı gün başvurun (enfeksiyon olasılığı).
• Bacaklarda güçsüzlük, yürürken dengesizlik, kasıkta uyuşma, idrar yapamama ya da kaçırma: omurilik ya da kauda ekina basısı; saatler içinde değerlendirme gerekir. Ayrıntılar bacakta güçsüzlük sayfasında.
• Osteoporoz ya da uzun süreli kortizon kullanımı olan kişide ani başlayan şiddetli ağrı (çökme kırığı olasılığı): aynı gün acil servise başvurun. 55 yaşından sonra ilk kez başlayan, nedeni belirsiz şiddetli ağrıda bir hafta içinde hekime görünün.
• Ağrının 6 haftayı aşması ve düzenli tedaviye rağmen artması.
• Karında zonklayan kitle hissi, bayılma, soğuk terleme ile ani şiddetli bel ağrısı (ana atardamar); 112’yi arayın.

Tam liste Ne zaman acile başvurmalı? sayfasında; belirtilerinizi kırmızı bayrak kontrolü aracıyla da gözden geçirebilirsiniz.

Yatak ve pozisyon: gece ağrısını azaltmak için ne yapılır?

Uyarı belirtisi yoksa gece ağrısının çoğu yatak düzeni ve pozisyonla azaltılabilir:

• Yan yatış: Dizler hafif bükülü, dizler arasına yastık; bu pozisyon beli nötr tutar, sakroiliak eklemi ve kalçayı rahatlatır. Dar kanal ve faset kaynaklı ağrıda en rahat pozisyondur.
• Sırtüstü yatış: Dizlerin altına yastık ya da rulo belin çukurunu azaltır; dar kanalda rahatlatır. Bel fıtığında bazı kişiler sırtüstü düz yatınca bacak ağrısının arttığını fark eder; dizleri desteklemek yardımcı olur.
• Yüzüstü yatış: Beli çukurlaştırır ve boynu çevirir; faset ve dar kanal kaynaklı ağrıda çoğunlukla artırır. Alışkanlıksa karın altına ince yastık koymak yükü azaltır.
• Yatak: İspanya’da yapılan çok merkezli rastgele kontrollü çalışmada (Kovacs ve ark., 2003) orta sertlikte yatak, çok sert yatağa göre uzun süreli bel ağrısında daha iyi sonuç vermiştir; “ne kadar sert o kadar iyi” doğru değildir. Belirgin biçimde çökmüş, ortası çukurlaşmış bir yatak beli desteklemez; değiştirilmesi düşünülebilir. Ayrıntılar omurga sağlığı için uyku pozisyonu yazısında.
• Yataktan kalkış: Önce yan dönüp, bacakları sarkıtarak ve elle destek alarak kalkma; sabah ilk dakikalarda ani öne eğilmeden kaçınma.
• Yatmadan önce: Kısa yürüyüş ve nazik esneme kas sertliğini azaltır; ağrıyı belirgin artıran ya da bacağa yayan esnemeyi bırakın. Sıcak duş gevşetir. Gün içinde uzun süre oturan kişide gece ağrısı sıktır; gündüz hareketi artırmak gece ağrısını da azaltır.
• İlaç: Kısa süreli ağrı kesici gece ağrısında yardımcı olabilir; mekanik ağrıda ilaç “ağrıyı bastırmak” için değil, hareketi kolaylaştırmak için kullanılır. İlaç seçimini mide, böbrek ve kalp sağlığınıza göre hekiminizle konuşun (ilaç tedavisi). İltihaplı ağrının iltihap giderici ilaçlara belirgin yanıt vermesi tanı için de bir ipucudur.

Pozisyonla değişen mekanik gece ağrısı bu önlemlerle iki-üç haftada azalmıyorsa hekim değerlendirmesi gerekir. Pozisyondan bağımsız, her gece uyandıran ya da dinlenmekle geçmeyen ağrıda bu süreyi beklemeden hekime başvurun.

Hekim ne yapar?

Gece ağrısında muayenenin ilk amacı, yukarıdaki iki grubu ayırmaktır: pozisyonla değişen mekanik ağrı mı, uyarı niteliğinde gece ağrısı mı?

• Öykü: Ağrının ne zaman ve hangi pozisyonda uyandırdığı, kalkınca ne olduğu, sabah tutukluğunun süresi, başlangıç yaşı, gidişi, ateş, kilo kaybı, kanser, enfeksiyon, girişim ve ilaç öyküsü, bacak ve mesane belirtileri, ailede romatizma, göz iltihabı, sedef ve bağırsak hastalığı.
• Muayene: Omurga hareketleri ve hassas nokta, göğüs genişlemesi ve sakroiliak eklem testleri (iltihaplı romatizma), bacak gücü, duyu, refleksler ve yürüyüş (omurilik ve kök basısı), ateş ve genel durum (enfeksiyon), karın muayenesi (omurga dışı nedenler).
• Kan tetkikleri: Uyarı belirtisi varsa kan sayımı, iltihap göstergeleri (CRP, sedimantasyon), gerektiğinde kan kültürü, kalsiyum, miyelom şüphesinde serum protein elektroforezi ve serbest hafif zincir ölçümü, erkekte PSA, iltihaplı romatizma şüphesinde HLA-B27.
• Görüntüleme: NICE NG59’a göre uyarı belirtisi olmayan mekanik bel ağrısında rutin görüntüleme önerilmez; sağlıklı kişilerin bir bölümünde de MR’da yaşa bağlı disk ve eklem değişiklikleri görülür (Her bel ağrısında MR gerekir mi?). Uyarı niteliğinde gece ağrısında ise MR ilk seçenektir: tümör, enfeksiyon ve omurilik basısını göstermede tercih edilen yöntemdir; kanser öyküsünde tüm omurga taranır (NICE NG234). İltihaplı romatizma şüphesinde sakroiliak eklem MR’ı röntgenden yıllar önce bulgu verebilir. Çökme kırığında ayakta çekilen yan röntgen ilk adımdır.

Tedavi yolları

• Mekanik gece ağrısı: Pozisyon ve yatak düzenlemesi, gündüz hareketi artırma, egzersiz programı, kısa süreli ilaç; dirençli faset ağrısında faset eklem enjeksiyonu ve medial dal bloğu. Yaklaşımların bütünü ameliyatsız tedaviler sayfasında.
• İltihaplı bel ağrısı: Romatoloji izleminde düzenli egzersiz, iltihap giderici ilaçlar ve gerektiğinde hastalık seyrini değiştiren tedaviler; erken tanı, yakınmaların daha erken kontrol altına alınmasını ve uygun tedaviye daha erken başlanmasını sağlar.
• Omurga tümörleri: Tümörün türüne, yayılımına ve omurilik basısına göre onkoloji, radyasyon onkolojisi ve omurga cerrahisinin birlikte kararı; omurilik basısı yapan tümörde acil değerlendirme (omurga tümörü cerrahisi).
• Omurga enfeksiyonu: Etkeni belirlemek için kan kültürü ve gerekirse iğneyle doku örneği; uzun süreli antibiyotik tedavisi; omurilik basısı, apse ya da omurga dengesinin bozulması durumunda cerrahi.
• Çökme kırığı: Ağrı kontrolü, kısa süreli korse, kademeli hareket ve osteoporoz tedavisi; dirençli ağrıda vertebroplasti ve kifoplasti.

Hangi hekime gidilir, ne zaman beyin ve sinir cerrahına başvurmalı?

İlk değerlendirme için aile hekimi uygundur; uyarı belirtilerinin sorgulanması, kan tetkikleri ve yönlendirme bu basamakta yapılır. Pozisyonla değişen mekanik gece ağrısı aile hekimliği ve fizik tedavi ve rehabilitasyon düzeyinde yönetilir. 40 yaş altında sabaha karşı uyandıran, kalkınca hafifleyen ağrı ve 30 dakikayı aşan sabah tutukluğunda romatoloji; kanser öyküsü olan kişide onkoloji ekibi devreye girer. Ateşle giden ağrıda ise uzman randevusu beklemeden aynı gün acil servise başvurun; tedavi gerektiğinde enfeksiyon hastalıkları uzmanlarıyla birlikte planlanır.

Beyin ve sinir cerrahisi değerlendirmesi şu durumlarda anlamlıdır: görüntülemede omurilik ya da sinir köküne baskı yapan tümör, apse, kırık ya da fıtık saptanmışsa; bacaklarda güçsüzlük, yürürken dengesizlik ya da idrar-dışkı kontrolünde bozulma varsa; ya da gece ağrısının kaynağı 6–12 haftalık değerlendirmeye rağmen açıklanamıyorsa. Hangi aşamada ne yapılacağı hasta yolculuğu sayfasında anlatılır. Bel ağrısının bütünü için bel ağrısı sayfasına bakın.

Sık sorulan sorular

Gece bel ağrısı tehlikeli midir?

Çoğunlukla değildir. Yatakta dönerken batan, pozisyon değiştirince geçen ve sabah açılan ağrı mekaniktir ve sağlıklı kişilerde de sıktır. Pozisyondan bağımsız, her gece uyandıran, dinlenmekle geçmeyen ve haftalar içinde artan ağrı farklıdır; buna ateş, bacaklarda güçsüzlük ya da idrar-dışkı kontrolünde bozulma eşlik ediyorsa aynı gün acil servise başvurun; bu tür ağrıda kanser öyküsü ya da açıklanamayan kilo kaybı olmasa da bir hafta içinde hekime görünün; kanser öyküsüyle birlikte uyuşma ya da yürüme güçlüğü varsa aynı gün başvurun.

Gece bel ağrısı kanser belirtisi olabilir mi?

Nadiren. Bel ağrılı kişilerin çok küçük bir bölümünde neden tümördür. Olasılığı artıran etkenler bilinen kanser öyküsü, 50 yaş üstünde yeni başlayan ağrı, açıklanamayan kilo kaybı ve dinlenmekle geçmeyen, giderek artan ağrıdır. Bu birleşim varsa MR istenir; ayrıntılar omurga tümörleri sayfasında.

Gece bel ağrısı ankilozan spondilit belirtisi midir?

Olabilir. Ankilozan spondilitte ağrı gecenin ikinci yarısında uyandırır, kalkıp dolaşınca hafifler, sabah 30 dakikayı aşan tutuklukla birliktedir ve 40 yaşından önce sinsi başlar. Üç aydan uzun süren bel ağrısında bu özellikler bir aradaysa romatoloji değerlendirmesi gerekir; ayrıntılar ankilozan spondilit sayfasında.

Gece bel ağrısı için hangi yatak iyidir?

Rastgele kontrollü bir çalışmada (Kovacs ve ark., 2003) orta sertlikte yatak, çok sert yatağa göre uzun süreli bel ağrısında daha iyi sonuç vermiştir. Yan yatarken dizler arasına, sırtüstü yatarken dizlerin altına yastık koymak beli nötr tutar. Belirgin biçimde çökmüş, ortası çukurlaşmış bir yatak beli desteklemez; değiştirilmesi düşünülebilir.

Gece bel ağrısı için MR gerekir mi?

Pozisyonla değişen mekanik gece ağrısında, uyarı belirtisi yoksa ve ağrı 6 haftadan kısaysa çoğunlukla gerekmez. Pozisyondan bağımsız, dinlenmekle geçmeyen gece ağrısına kanser öyküsü, ateş, kilo kaybı, bacak belirtileri ya da 50 yaş üstünde yeni başlangıç eşlik ediyorsa MR ilk seçenektir.

Gece bel ağrısı için hangi doktora gidilir?

İlk değerlendirme için aile hekimi. Mekanik ağrıda fizik tedavi ve rehabilitasyon; 40 yaş altında sabaha karşı uyandıran ağrı ve sabah tutukluğunda romatoloji; görüntülemede tümör, apse, kırık ya da sinir basısı saptanmışsa beyin ve sinir cerrahisi. Ateşle giden ağrıda, bacaklarda güçsüzlükte, idrar-dışkı kontrolünde bozulmada ya da ani şiddetli ağrıda randevu beklemeden aynı gün acil servise başvurun; bayılma hissi ya da soğuk terlemeyle birlikte ani, çok şiddetli bel ağrısında 112’yi arayın.