Vertebroplasti ve kifoplasti (omurga çimentolama): kime yararlı, kanıt ne diyor?

Nedir ve kimler için?

Vertebroplasti, çökmüş bir omurun gövdesine ince bir iğneyle kemik çimentosu verilerek sabitlenmesidir. Kifoplasti ise çimentodan önce omurun içinde bir balon şişirilerek boşluk açılmasını ve çöken yüksekliğin bir bölümünün geri kazanılmasını ekler. Halk arasında her ikisine “omurga çimentolama” denir. Başlıca kullanım alanı, osteoporoza bağlı çökme kırıklarıdır; seçilmiş tümöre bağlı kırıklarda da uygulanır.

Kısa yanıt: Çökme kırıklarının büyük çoğunluğu çimentolama yapılmadan, ağrı kontrolü ve hareketle 6–12 haftada iyileşir. Vertebroplasti ve kifoplasti, yeterli ağrı tedavisine rağmen şiddetli ağrısı süren, görüntülemede iyileşmemiş taze kırığı olan az sayıda hasta için bir seçenektir; kanıt tartışmalıdır ve işlem osteoporozun kendisini tedavi etmez.

Kimler için uygundur, kimde değil?

İşlem şu hastalarda düşünülebilir:

• Röntgen ve MR’da taze, iyileşmemiş (ödemli) çökme kırığı olan ve ağrısı muayenede o seviyeye uyan hastalar.
• Düzenli ağrı kesici, kısa süreli korse ve hareketle 2–6 hafta içinde yeterli rahatlama sağlanamayan, yatağa bağımlı kalma ya da ağrı kesici yan etkisi riski taşıyan hastalar.
• Çok taze (altı haftadan kısa süre önce oluşmuş) ve çok şiddetli ağrılı, çoğu hastanede yatan kırıklar: tek bir körlemeli çalışma (VAPOUR) bu grupta erken dönemde yarar bildirmiştir; ancak Cochrane derlemesinin alt grup analizinde sonuçlar ağrı süresine (altı haftadan kısa ya da uzun) göre farklılık göstermemiştir.
• Tümöre bağlı kırıklarda ağrı kontrolü ve omurun sabitlenmesi gerektiğinde, kanser tedavisi ekibiyle birlikte karar verilerek.

Şu durumlarda uygun değildir:

• İyileşmiş, eski kırıklar: MR’da ödem yoksa çimento ağrıyı azaltmaz.
• Omurun arka duvarının kırılıp kanala doğru parça göndermesi, omurilik ya da sinir kökü basısı: bu hastalarda dekompresyon ve sabitleme cerrahisi gündemdedir.
• Aktif enfeksiyon, kontrol edilemeyen kanama bozukluğu, çimentoya alerji.
• Ağrısı az olan ya da kendiliğinden düzelmeye başlamış hastalar: işlemin riskleri yararını aşar.

Nasıl yapılır?

Hasta yüzüstü yatırılır; işlem lokal anestezi ve sedasyonla ya da genel anesteziyle yapılır. Röntgen (skopi) ile kırık omur işaretlenir. Cilde 3–5 milimetrelik bir kesi yapılır ve omurun arkasındaki kemik köprü (pedikül) üzerinden omur gövdesinin içine kalın bir iğne ilerletilir; her adım iki düzlemde röntgenle doğrulanır. Kifoplastide bu iğneden geçirilen bir balon, omurun içinde dikkatle şişirilerek çöken kemiği kısmen kaldırır ve bir boşluk oluşturur; sonra balon söndürülüp çıkarılır. Her iki işlemde de hamur kıvamındaki kemik çimentosu, sızıntı açısından sürekli izlenerek omur gövdesine verilir. Çimento dakikalar içinde sertleşir ve omuru içeriden destekler. Bir seviye için işlem genellikle 30–60 dakika sürer. Hasta 1–2 saat sırtüstü yattıktan sonra ayağa kalkar; aynı gün ya da ertesi gün taburcu olur.

Beklenen fayda ve kanıt ne diyor?

Kanıt, bu alandaki en tartışmalı başlıklardan biridir. Hastaların işlemden sonra hızla rahatladığını gösteren çok sayıda kontrolsüz çalışma vardır; ancak çimento yerine yalnızca lokal anestezi uygulanan sahte işlemle karşılaştıran körlemeli çalışmalar farklı bir tablo çizmiştir. Cochrane derlemesi (Buchbinder ve ark., 2018; 21 çalışma), vertebroplastinin sahte işleme kıyasla ağrı, işlev ve yaşam kalitesinde klinik olarak önemli bir yarar sağlamadığına dair yüksek-orta kaliteli kanıt bildirmiş ve işlemin rutin kullanımını desteklememiştir. Hollanda’da yapılan VERTOS IV çalışması (Firanescu ve ark., BMJ 2018; 180 hasta, kırık yaşı 9 haftaya kadar), vertebroplastinin 12 ay boyunca sahte işlemden daha fazla ağrı azalması sağlamadığını göstermiştir.

Buna karşılık Avustralya’da yapılan VAPOUR çalışması (Clark ve ark., Lancet 2016; 120 hasta), yalnızca altı haftadan kısa süre önce oluşmuş ve çok şiddetli ağrılı (10 üzerinden 7 ve üzeri) kırıkları almış ve vertebroplastinin sahte işleme göre erken dönemde daha fazla hastada belirgin ağrı azalması sağladığını bildirmiştir. Bu çalışma, yarar görebilecek dar bir alt kümeye işaret eder: çok taze, çok ağrılı, çoğu hastanede yatan kırıklar. Ancak bu tek bir çalışmanın bulgusudur; Cochrane derlemesinin alt grup analizinde sonuçlar ağrı süresine (altı haftadan kısa ya da uzun) göre farklılık göstermemiştir.

NICE’ın 2013 tarihli değerlendirmesi (TA279), VAPOUR, VERTOS IV ve 2018 Cochrane derlemesinden önce yayımlanmıştır; vertebroplasti ve balonlu kifoplastiyi yalnızca uygun ağrı tedavisine rağmen şiddetli ve süregelen ağrısı olan, kırığın taze ve iyileşmemiş olduğu görüntülemeyle doğrulanmış hastalarda bir seçenek olarak önerir. Sonraki körlemeli çalışmalar ve Cochrane derlemesi, bu seçilmiş grupta bile yararın belirsiz olduğunu göstermektedir. İki yöntemi doğrudan karşılaştıran randomize çalışmada (KAVIAR; Dohm ve ark., 2014) ağrı ve işlevdeki iyileşme benzer bulunmuş; kifoplastinin vertebroplastiye ağrı açısından belirgin bir üstünlüğü gösterilmemiştir. Ölçülü sonuç şudur: İşlem seçilmiş hastalarda ağrıyı azaltabilir, ancak hastaların çoğunda doğal iyileşme ve iyi ağrı yönetimi aynı sonuca ulaştırır.

Riskler ve sınırlar

Çimento sızıntısı en sık karşılaşılan teknik sorundur; çoğunlukla belirti vermez, ancak sızıntı kanala ya da sinir deliğine yönelirse bası ve ağrı yapabilir. Çimentonun damarlar yoluyla akciğere ulaşması nadirdir ve çoğu olguda belirtisizdir. Enfeksiyon, kanama ve işlem sırasında yatış pozisyonuna bağlı kaburga kırığı seyrek görülür. Komşu omurda yeni kırık, osteoporozun doğal seyrinde de sık görüldüğü için işlemin bu riski artırıp artırmadığı kesin olarak bilinmemektedir.

En önemli sınır beklentidir: körlemeli çalışmalarda ağrı azalması sahte işlemle benzer bulunduğundan, işlemin yararı hastaya olduğundan büyük anlatılmamalıdır. İşlem ne osteoporozu ne de düşme riskini tedavi eder; yeni kırıkların önlenmesi osteoporoz ilaçları, D vitamini, kalsiyum ve düşmeyi önleyen düzenlemelerle sağlanır. Her girişimsel işlemde olduğu gibi sonuçlar kişiden kişiye değişir.

Hazırlık

Kemik yoğunluğu ölçümü, kan tahlilleri ve güncel MR işlem öncesi tamamlanır. Kan sulandırıcılar hekiminizin planına göre düzenlenir. Osteoporoz tedavisine başlanmamışsa, işlemden bağımsız olarak başlanması gerekir; bunu hekiminizle konuşun. İşlem günü aç kalınır. Yüzüstü yatmakta zorlanıyorsanız (kalp ve akciğer hastalığı, ileri yaş) bunu önceden bildirin; anestezi planı buna göre yapılır. Evde ilk günler için yardım ayarlayın ve düşmeyi önlemek için halı, kablo ve zayıf aydınlatma gibi riskleri önceden giderin.

İyileşme ve işe dönüş

Çoğu hasta işlemden birkaç saat sonra ayağa kalkar. İşlem yerinde birkaç gün hafif ağrı olabilir. İlk hafta ağır kaldırmadan, öne eğilmeden ve uzun yolculuktan kaçınılır; kısa yürüyüşler önerilir. Masa başı işe genellikle 1–2 hafta içinde dönülür. İkinci haftadan itibaren sırt ve karın kaslarını güçlendiren hafif egzersizlere, hekiminizin ya da fizyoterapistinizin yönlendirmesiyle başlanır. İyileşmeden bağımsız olarak osteoporoz tedavisi, D vitamini ve kalsiyum sürdürülür; yeni ağrı başlarsa yeni bir kırık açısından değerlendirme gerekir; ağrı ani ve şiddetliyse aynı gün değerlendirilmelidir. İşlemden sonra bacaklarda yeni uyuşma ya da güçsüzlük, idrar ya da dışkı kontrolünde bozulma gelişirse beklemeden acil servise başvurun; ani nefes darlığı ya da göğüs ağrısı gelişirse (akciğere çimento ya da pıhtı gitmesi olasılığı) hemen 112’yi arayın.

Alternatifler

• Ameliyatsız tedaviler: çökme kırıklarının çoğunda yeterli olan yol; ağrı kontrolü, kısa süreli korse, erken hareket ve egzersiz.
• İlaç tedavisi: ağrı kesiciler ve osteoporoz ilaçları.
• Dekompresyon ve sabitleme cerrahisi: kanala parça göndermiş, sinir basısı yapan ya da dengesiz kırıklarda; lomber dekompresyon ve füzyon sayfalarında ilkeler anlatılır.

Karar süreci için Ameliyatsız mı, ameliyat mı? karşılaştırması yardımcı olur.

Sık sorulan sorular

Kifoplasti nedir, vertebroplastiden farkı ne?

Her ikisinde de çöken omura kemik çimentosu verilir. Kifoplastide çimentodan önce omurun içinde balon şişirilerek boşluk açılır ve yükseklik kısmen geri kazanılmaya çalışılır. Ağrı açısından iki yöntem arasında belirgin bir üstünlük gösterilmemiştir.

Omurga çimentolama ağrıyı hemen keser mi?

Birçok hasta erken dönemde rahatlama bildirir; ancak sahte işlemle karşılaştıran körlemeli çalışmalarda bu rahatlamanın büyük bölümü çimentoya bağlı bulunmamıştır. Çok taze ve çok şiddetli ağrılı kırıklarda yarar bildiren tek bir çalışma (VAPOUR) vardır; Cochrane derlemesinin alt grup analizinde ise sonuçlar ağrı süresine göre farklılık göstermemiştir.

Vertebroplasti riskli mi?

Ciddi komplikasyonlar nadirdir. En sık sorun belirti vermeyen çimento sızıntısıdır; nadiren sinir basısı, akciğere çimento gitmesi, enfeksiyon ve kanama görülür. Riskler görüntüleme kılavuzluğunda ve uygun hasta seçimiyle azalır.

Çimentolama sonrası başka omurlar kırılır mı?

Osteoporozlu hastalarda yeni kırıklar işlemden bağımsız olarak sık görülür. İşlemin komşu kırık riskini artırıp artırmadığı tartışmalıdır. Asıl koruma osteoporoz tedavisi, D vitamini, kalsiyum ve düşmeyi önlemektir.

Omurga kırığı ameliyatsız iyileşir mi?

Evet, çökme kırıklarının büyük çoğunluğu ağrı kontrolü, kısa süreli korse ve erken hareketle 6–12 haftada iyileşir. Çimentolama, yeterli tedaviye rağmen ağrısı süren seçilmiş hastalar için ayrılır.

İşlemden sonra korse gerekir mi?

Çoğunlukla gerekmez; çimento omuru içeriden destekler. Hekiminiz özel bir neden görürse kısa süreli korse önerebilir. Uzun süreli korse kullanımının ek bir yararı gösterilmemiştir; öncelik hareket ve hekiminizin önerdiği sırt egzersizleridir.