- Ne soruldu?
- Bel fıtığına bağlı 6–12 haftadır süren şiddetli siyatiği olan hastalarda erken mikrodiskektomi ile ameliyatın yalnızca gerektiğinde yapıldığı uzatılmış ameliyatsız tedavi arasında bir yılda görülen eşitlenme ikinci yılda da sürer mi? İkinci yılda sonradan ameliyat gereği ya da yeni fark ortaya çıkar mı?
- Ne bulundu?
- 283 hastanın iki yıllık izlemi değerlendirildi. Erken ameliyat grubuna atananların %89'u ameliyat oldu; ameliyatsız tedavi grubuna atananların %44'ü iki yıl içinde ameliyat oldu, bunların yalnızca 7'si ikinci yılda ameliyat edildi. İki yıllık izlemin genelinde engellilik puanları arasında anlamlı fark bulunmadı; bacak ağrısı erken ameliyat grubunda ilk aylarda daha hızlı azaldı, bir yıl sonunda bu fark kapanmıştı. İki yıl sonunda hastaların %20'si sonucunu tatmin edici bulmadı.
- Hastalar için anlamı
- Bu çalışmada erken ameliyatın gösterilen kazancı hızdı: bacak ağrısı daha çabuk azaldı ve hastalar kendilerini daha erken iyileşmiş hissetti. Uzatılmış ameliyatsız tedavi grubuna atanan hastaların yarısından fazlası (%56) iki yıl içinde ameliyat olmadı ve iki yıl sonunda bu grubun sonuçları erken ameliyat grubuyla benzerdi; ikinci yılda geç ameliyat dalgası görülmedi. Buna karşın hangi yol seçilirse seçilsin hastaların bir bölümünde yakınma sürdü; bu nedenle beklentilerin gerçekçi tutulması gerekir.
- Sınırlılıklar
- Hastalar da hekimler de hastanın hangi grupta olduğunu biliyordu. Ameliyatsız tedavi grubundaki yüksek ameliyata geçiş oranı iki grubu birbirine yaklaştırdı; bu yüzden sonuç ameliyatın yararsız olduğu değil, zamanlamasının bir ve iki yıllık sonucu değiştirmediği biçiminde okunmalıdır. Kauda ekina sendromu ve ağır güçsüzlüğü (bacağı yer çekimine karşı hareket ettiremeyecek kadar) olan hastalar dışlandı; sonuçlar acil durumlara uygulanamaz.
- DOI
- 10.1136/bmj.a143
Çalışma neden önemli?
Peul 2007 çalışmasının bir yıllık sonuçları, siyatikte erken ameliyatın yalnızca iyileşmeyi hızlandırdığını, bir yıl sonunda ise iki grubun sonuçlarının benzer olduğunu göstermişti. Bu bulguya yöneltilebilecek doğal itiraz şuydu: “Belki ikinci yılda bekleyenler kötüleşir ya da geç kalmış ameliyatların sonucu daha kötü olur.” Bu makale aynı hastaların ikinci yılını izleyerek bu itirazı sınar ve siyatikte ameliyat zamanlamasına hasta ile hekimin birlikte karar verdiği yaklaşımı iki yıllık veriyle destekler.
Nasıl yapıldı?
Hollanda’da dokuz hastanede, 18–65 yaş arasında, 6–12 haftadır süren ve MR ile doğrulanmış bel fıtığına bağlı şiddetli siyatiği olan 283 hasta rastgele iki gruba ayrıldı. Erken ameliyat grubunda mikrodiskektomi atamadan ortalama yaklaşık 2 hafta sonra yapıldı. Uzatılmış ameliyatsız tedavi grubunda hastalar aile hekimi tarafından izlendi, ağrı kesici ve gerekirse fizyoterapi aldı; bu tedavi 6 ay sürecek biçimde planlandı ve ameliyat yalnızca belirtiler sürer ya da ağırlaşırsa yapıldı. Ana sonuç ölçütleri Roland engellilik puanı, bacak ağrısı şiddeti ve hastanın kendi bildirdiği iyileşmeydi. Bu makale, aynı hastaların 52. haftadan 104. haftaya kadar olan izlemini bildirir ve iki yılın tamamını değerlendirir.
Ne bulundu?
Erken ameliyat grubuna atanan 141 hastanın 125’i (%89) ameliyat oldu. Ameliyatsız tedavi grubuna atanan 142 hastanın 62’si (%44) iki yıl içinde ameliyat oldu; bunların yalnızca 7’si ikinci yılda ameliyat edildi, yani geç ameliyat dalgası görülmedi. İki yıllık izlemin genelinde engellilik puanları arasında anlamlı fark bulunmadı. Bacak ağrısı erken ameliyat grubunda ilk aylarda daha hızlı azaldı; bir yıl sonunda bu fark kapanmıştı. Hastaların kendi bildirdiği iyileşme oranları birinci ve ikinci yılda iki grupta benzerdi. Çalışmanın dikkat çeken bir bulgusu da şudur: iki yıl sonunda tüm hastaların %20’si sonucunu tatmin edici bulmadı ve bu oran gruplar arasında farklı değildi.
Hastalar için pratik çıkarım
- Bel fıtığına bağlı şiddetli siyatiği 6–12 haftadır süren hastalarda bu çalışmada erken ameliyat grubunda bacak ağrısı ortalamada daha hızlı azaldı; iki yıl sonunda ise iki grubun sonuçları benzerdi. Hangi yolun size uygun olduğuna ağrınızın şiddetine ve beklentilerinize göre hekiminizle birlikte karar verilir. Siyatiği 4–12 aydır süren hastalar için Bailey 2020 sonuçlarına bakın.
- Bu çalışmada ameliyatsız tedavi grubundaki 142 hastadan yalnızca 7’si ikinci yılda ameliyat oldu; ameliyat gereği çoğunlukla ilk yıl içinde ortaya çıktı. Yine de beklerken ağrınız yeniden artarsa ya da dayanılmaz hale gelirse veya bacakta yeni ya da artan uyuşma veya güçsüzlük gelişirse kontrol tarihini beklemeden hekiminize başvurun.
- Hangi yolu seçerseniz seçin, iki yıl sonunda her beş hastadan birinde bir ölçüde yakınma sürmüştür; “ameliyat olursam tamamen düzelirim” beklentisi her zaman karşılanmaz.
- Bacakta hızla artan güçsüzlük (örneğin ayağı yukarı kaldıramama), apış arası ya da makat çevresinde uyuşma, idrar yapamama ya da idrarı hissetmeden kaçırma, dışkı kaçırma, cinsel işlevde ani bozulma veya her iki bacakta birden ağrı, uyuşma ya da güçsüzlük bu çalışmanın kapsamı dışındadır. Bu belirtilerden biri varsa beklemeyin, aynı gün acil servise başvurun (Ne zaman acile başvurmalı?, kauda ekina sendromu).
Sınırlılıklar
Hastalar da hekimler de hastanın hangi grupta olduğunu biliyordu; ağrı ve memnuniyet gibi öznel ölçütler bundan etkilenebilir. Ameliyatsız tedavi grubundaki hastaların %44’ünün ameliyat olması grupları birbirine yaklaştırdı; bu yüzden sonuç “ameliyat yararsız” değil, “ameliyatın zamanlaması bir ve iki yıllık sonucu değiştirmez” biçiminde okunmalıdır. Çalışma yalnızca 18–65 yaş arasında, 6–12 haftalık şiddetli siyatiği olan hastaları kapsar; daha kısa süreli ya da hafif yakınmalar dışlanmıştır. Kauda ekina sendromu ve ağır güçsüzlüğü (bacağı yer çekimine karşı hareket ettiremeyecek kadar) olan hastalar da çalışmaya alınmamıştır. Sonuçlar Hollanda sağlık sisteminde, aile hekimi izlemiyle elde edilmiştir.
Bu bulgu sitede nasıl kullanılıyor?
Siyatik ağrısı nasıl geçer? ve Bel fıtığı kendiliğinden geçer mi? yazılarındaki “siyatik çoğu hastada ameliyatsız geriler” iletisi bu iki yıllık veriyle uyumludur. Bel fıtığı, mikrodiskektomi ve Ameliyatsız mı, ameliyat mı? sayfaları bir yıllık Peul 2007 sonuçlarını kullanır; bu çalışma o sonuçların ikinci yılda da sürdüğünü gösterir. Daha uzun süreli izlem için ABD kaynaklı SPORT 8 yıllık sonuçlar sayfasına bakabilirsiniz.
