Yeni başlayan bel ağrısında manipülasyon işe yarar mı? Cochrane derlemesi (Rubinstein 2012)

Ne soruldu?

Altı haftadan kısa süredir devam eden, belirli bir hastalığa bağlanamayan yeni başlayan bel ağrısında omurga manipülasyonu (kayropraktik, osteopati ya da manuel terapi uygulamaları) ağrıyı ve günlük işlevi, sahte uygulamaya, hiçbir şey yapmamaya ya da diğer tedavilere göre daha fazla düzeltir mi?

Ne bulundu?

Toplam 2674 hastayı içeren 20 randomize çalışma birleştirildi. Sahte manipülasyon ya da etkisiz girişimlerle karşılaştırıldığında, başka bir tedaviye eklendiğinde ve egzersiz, fizyoterapi ya da ilaç gibi diğer tedavilerle karşılaştırıldığında manipülasyon ağrı ve işlevde fark yaratmadı. Kanıt kalitesi sahte uygulama, etkisiz girişim ve ek tedavi karşılaştırmalarında düşük ile çok düşük, diğer tedavilerle karşılaştırmalarda çok düşük ile orta arasındaydı. Çalışmalarda ciddi komplikasyon bildirilmedi.

Hastalar için anlamı

Bel tutulması gibi yeni başlayan bir ağrıda "çıtlatma" ya da manipülasyon, hareketi sürdürmek, sıcak uygulama ve gerektiğinde basit ağrı kesici gibi olağan yaklaşımlardan belirgin biçimde daha hızlı iyileşme sağlamadı. Çoğu atak birkaç haftada kendiliğinden gerilediği için hastaların manipülasyon sonrası hissettiği rahatlama, doğal iyileşmeden ayrılamaz. Manipülasyon tercih eden hastalar için makul bir seçenek olabilir, ancak zorunlu ya da üstün bir tedavi değildir.

Sınırlılıklar

Çalışmaların çoğu küçüktü, yöntem kalitesi değişkendi ve manipülasyonda hastayı körlemek zor olduğundan beklenti etkisi dışlanamaz. Manipülasyon tekniği, seans sayısı ve karşılaştırma tedavisi çalışmalar arasında çok farklıydı. Yan etkiler düzensiz raporlandığından nadir ciddi olaylar hakkında güvenilir yargıya varılamaz; yalnızca siyatik hastalarını inceleyen çalışmalar ile kırık, enfeksiyon ya da tümör gibi belirli bir nedene bağlı ağrılar kapsam dışıydı; ağrısı bacağa yayılan hastalar yalnızca karışık gruplar içinde yer aldı.

DOI

10.1002/14651858.CD008880.pub2

Çalışma neden önemli?

Bel tutulması ya da ani bel ağrısı yaşayan pek çok kişi ilk günlerde “beli çıtlatan” bir uygulayıcıya gider ve çoğu zaman birkaç gün içinde rahatlar. Bu rahatlamanın manipülasyondan mı yoksa bel ağrısının doğal seyrinden mi kaynaklandığı, yalnızca iyi tasarlanmış karşılaştırmalı çalışmalarla anlaşılabilir. Bu Cochrane derlemesi, altı haftadan kısa süren bel ağrısında omurga manipülasyonuna ilişkin randomize çalışmaları bir araya getiren ve 2004 tarihli önceki Cochrane derlemesini güncelleyen çalışmadır. Aynı ekibin kronik bel ağrısı için yaptığı 2019 BMJ meta-analizi ile birlikte okununca, manipülasyonun bel ağrısının farklı evrelerindeki yerini bütün olarak gösterir.

Nasıl yapıldı?

Araştırmacılar, altı haftadan kısa süredir devam eden ve belirli bir hastalığa (kırık, enfeksiyon, tümör, iltihaplı romatizma gibi) bağlanamayan bel ağrısında omurga manipülasyonunu değerlendiren randomize kontrollü çalışmaları taradı; ağrısı kalça ve bacağa yayılan hastaları da içeren karışık gruplar alındı, yalnızca siyatik hastalarını inceleyen çalışmalar alınmadı. Toplam 2674 hastayı içeren 20 çalışma ölçütleri karşıladı; bunların önemli bir bölümü önceki derlemeden sonra yayımlanmıştı. Karşılaştırmalar dört kümede toplandı: etkisiz girişimler (örneğin kapatılmış cihazla uygulama), sahte manipülasyon, manipülasyonun başka bir tedaviye eklenmesi ve diğer tedaviler (egzersiz, fizyoterapi, ilaç, hasta eğitimi). Ana sonuç ölçütleri ağrı şiddeti ve günlük işlevdi; kısa, orta ve uzun vadeli sonuçlar ayrı değerlendirildi ve kanıt kalitesi GRADE yaklaşımıyla derecelendirildi.

Ne bulundu?

Sahte manipülasyon ya da etkisiz girişimlerle karşılaştırıldığında manipülasyon ağrı ve işlevde fark yaratmadı; başka bir tedaviye eklenmesi de ek yarar getirmedi. Bu karşılaştırmalar için kanıt kalitesi düşük ile çok düşük arasındaydı. Egzersiz, fizyoterapi, ilaç ya da hasta eğitimi gibi diğer tedavilerle karşılaştırıldığında da manipülasyon ne daha iyi ne daha kötüydü; buradaki kanıt kalitesi çok düşük ile orta arasında değişiyordu. Çalışmalarda ciddi komplikasyon bildirilmedi; buna karşın yan etkiler çalışmaların yalnızca bir bölümünde ve düzensiz biçimde raporlanmıştı.

Hastalar için pratik çıkarım

• Yeni başlayan bel ağrısında manipülasyonun, hareketi sürdürmek ve sıcak uygulama gibi basit yaklaşımlardan belirgin biçimde daha hızlı iyileşme sağladığı bu derlemede gösterilmedi; sonraki daha geniş bir derleme ilk altı haftada küçük bir yarar bildirdi (bkz. Sınırlılıklar).
• Çoğu bel tutulması birkaç haftada kendiliğinden geriler; manipülasyon sonrası hissedilen rahatlama bu doğal iyileşmeden ayırt edilemez.
• Manipülasyonu tercih eden ve uyarı belirtisi olmayan hastalar için bu, ACP kılavuzunun kabul ettiği seçeneklerden biridir; NICE ise manipülasyonu yalnızca egzersizi içeren bir tedavi programının parçası olarak önerir. Zorunlu değildir ve diğer seçeneklerden üstün değildir.
• Manipülasyon fıtığı yerine itmez, kaymış omuru düzeltmez; ani bel ağrısında da yapısal bir düzeltme yapmaz.
• İdrar yapamama, idrar ya da dışkı kaçırma, kasık ve makat çevresinde uyuşma, hızla artan bacak güçsüzlüğü, ateşle birlikte bel ağrısı ya da ciddi bir düşme veya kaza sonrası başlayan ağrı varsa manipülasyona gitmeyin, beklemeden aynı gün acil servise başvurun (ne zaman acile başvurmalı?). Bacağa yayılan ağrı, açıklanamayan kilo kaybı ya da bilinen kanser öyküsü varsa manipülasyondan önce, bir hafta içinde hekim değerlendirmesi gerekir; derlemenin sonuçları bu hastalara doğrudan aktarılamaz.
• Kemik erimesi, kan sulandırıcı kullanımı ya da bilinen omurga hastalığı olanlarda manipülasyon kararı hekimle birlikte verilmelidir.

Sınırlılıklar

Çalışmaların çoğu küçüktü ve yöntem kalitesi değişkendi; birçok karşılaştırma yalnızca bir ya da iki çalışmaya dayanıyordu. Manipülasyonda hastayı körlemek zordur ve sahte manipülasyonun gerçekten “etkisiz” olup olmadığı tartışmalıdır; bu, sahte uygulama kontrollü sonuçların yorumunu güçleştirir. Manipülasyon tekniği, seans sayısı, uygulayıcı mesleği ve karşılaştırma tedavisi çalışmalar arasında çok farklıydı. Yan etkiler düzensiz raporlandığından nadir ama ciddi olaylar hakkında güvenilir yargıya varılamaz. Derleme yalnızca siyatik hastalarını inceleyen çalışmaları, kırık, enfeksiyon ya da tümör gibi belirli bir nedene bağlı ağrıları ve boyun manipülasyonunu kapsamaz; ağrısı bacağa yayılan hastalar yalnızca karışık gruplar içinde yer aldığından sonuçlar siyatik ya da tanısı konmuş fıtık için doğrudan geçerli değildir. Bu derlemeden sonra 2017’de yayımlanan ve 26 randomize çalışmayı birleştiren daha geniş bir meta-analiz (Paige ve ark., JAMA 2017), akut bel ağrılı yetişkinlerde manipülasyonun ilk altı haftada ağrıyı 100 puanlık ölçekte ortalama 9,95 puan azalttığını ve işlevde küçük bir düzelme sağladığını bildirdi (orta kaliteli kanıt). Aynı derlemeye göre manipülasyon uygulanan hastalarla yapılmış büyük olgu serilerinde geçici ağrı artışı, kas tutukluğu ve baş ağrısı gibi hafif yan etkiler %50–67 oranında görüldü.

Bu bulgu sitede nasıl kullanılıyor?

Kayropraktik ve manipülasyon güvenli mi? yazısındaki kanıt bölümü kronik bel ağrısı için Rubinstein 2019 meta-analizine dayanır; akut ağrıdaki bulgular bu derlemeyle uyumludur. Bel tutulması: ne yapmalı? yazısında manipülasyonun ilk günlerde gerekli olmadığı, düşünülüyorsa yetkin bir sağlık profesyonelince ve egzersiz programının parçası olarak uygulanması gerektiği vurgusu bu bulguyla ve NICE önerisiyle uyumludur. Yeni başlayan bel ağrısında kanıtı olan basit adımlar için bel ağrısında sıcak mı soğuk mu? yazısına, ameliyat dışı seçeneklerin bütünü için ameliyatsız tedaviler sayfasına bakabilirsiniz.