Peroneal sinir sıkışması ve düşük ayak: diz dışında sıkışan sinir (Peroneal (fibüler) sinir tuzak nöropatisi)

Nedir?

Siyatik sinir diz arkasında iki ana dala ayrılır. Bunlardan peroneal sinir (yeni adıyla fibüler sinir), dizin dış yanından dolanıp bacağın dış kemiği olan fibulanın başının hemen altından geçer. Bu noktada sinir deriye çok yakındır ve altında kemik vardır; dıştan gelen baskı ya da kemiğe sürtünme siniri kolayca zedeler. Ortaya çıkan tabloya peroneal sinir sıkışması denir ve bacakta en sık görülen tek sinir tutulumudur (mononöropati).

Peroneal sinir, ayağı ve parmakları yukarı kaldıran kaslar ile ayağı dışa çeviren kasları çalıştırır; bacağın dış yüzü ve ayak sırtının duyusunu taşır. Sıkışmanın en görünür sonucu, ayağın yukarı kaldırılamaması yani düşük ayaktır. Bu belirti belden kaynaklanan sinir kökü basısında da görüldüğü için iki tablonun ayrımı tedaviyi belirler.

Belirtileri

• Ayağı ve ayak parmaklarını yukarı kaldırmada güçsüzlük; yürürken ayak ucunun yere takılması, dizi yüksekten kaldırarak yürüme (horoz adımı).
• Ayağı dışa çevirmede zayıflık; ayak bileğinin sık burkulması.
• Bacağın dış yüzünde ve ayak sırtında, ilk iki parmak arasında uyuşma ve karıncalanma.
• Ağrı genellikle belirgin değildir; fibula başına bastırmakla hassasiyet ve elektriklenme olabilir.
• Belirtiler bazen sabah uyandığında, uzun yolculuk ya da uzun çömelme sonrasında aniden fark edilir.

Çoğu olguda ayağı içe çevirme gücü ve diz-ayak bileği refleksleri normaldir; bu bulgular bel kaynaklı basıdan ayırmada yol gösterir.

Omurga kaynaklı mı, çevresel sinir mi?

Düşük ayak yapan iki sık neden vardır: diz dışında peroneal sinirin sıkışması ve belde L5 sinir kökünün basısı (L4-L5 bel fıtığı, dar kanal, foraminal darlık). L5 kökü, peroneal sinirin çalıştırdığı kasların yanı sıra kalçayı dışa açan kasları (gluteus medius) ve ayağı içe çeviren kası (tibialis posterior) da çalıştırır; peroneal sinir bunları çalıştırmaz. Bu fark muayenede ayrıma yardımcı olur:

Her iki ayakta güçsüzlük, dengesizlik ve ellerde beceriksizlik varsa omurilik hastalıkları ya da yaygın sinir hasarı düşünülür. Kalçada derin ağrı ve siyatik sinirin kalça içinde sıkışması ise piriformis sendromunda anlatılmıştır; siyatik sinirin kalça düzeyinde zedelenmesinde peroneal lifler tibial liflerden daha fazla etkilenir ve tablo peroneal sıkışmayı taklit edebilir.

Nedenleri ve risk faktörleri

• Alışkanlık ve duruş: Uzun süre bacak bacak üstüne atma, çömelerek çalışma (bahçe işi, tarla, döşeme), diz üstü oturma.
• Hızlı kilo kaybı: Fibula başını örten yağ dokusunun azalması siniri baskıya açık bırakır; ağır hastalık, yeme bozukluğu ve bariatrik cerrahi sonrasında görülebilir.
• Dış baskı: Alçı, sıkı sargı, diz ortezi, çorap lastiği, uzun süre yan yatma (yoğun bakım, uzun ameliyatlar, komada ya da sarhoşken hareketsiz yatma).
• Travma: Diz çıkığı, fibula başı kırığı, diz bağ yaralanmaları, diz protezi ve artroskopi.
• Yer kaplayan oluşumlar: Diz çevresinde ganglion kisti, sinir kılıfı tümörü, kemik çıkıntıları.
• Yatkınlık: Şeker hastalığı, yaygın sinir hasarı, kalıtsal sinir hastalıkları ve alkol kullanımı siniri basıya karşı dayanıksız kılar.

Tanı nasıl konur?

Hekiminiz ayak bileği ve parmak hareketlerinin gücünü, ayağı içe çevirme ve kalçayı dışa açma gücünü, uyuşma alanını ve refleksleri değerlendirir; fibula başına bastırarak hassasiyete bakar. Yürüyüş biçimi düşük ayağın derecesini gösterir.

• EMG ve sinir iletim çalışması, tanının temel taşıdır. Diz hizasında iletimin yavaşladığını veya kesildiğini gösterir, bel kaslarını ve tibialis posterioru inceleyerek L5 kök basısını dışlar ve sinir hasarının derecesini ölçerek iyileşme olasılığı hakkında bilgi verir. Belirti başlangıcından yaklaşık üç hafta sonra yapılması bulguların oturması açısından önerilir. Bkz. EMG nedir, ne zaman gerekir?
• Ultrason ve MR, sinirin diz hizasındaki şişliğini, kist ya da kitle gibi yer kaplayan oluşumları gösterir.
• Bel MR, bel ağrısı eşlik ediyorsa, muayene L5 basısını düşündürüyorsa veya EMG kök tutulumu gösteriyorsa istenir.

Tedavi seçenekleri

Ameliyatsız

Dış baskıya bağlı olguların çoğunda sinirin yalıtım kılıfı zedelenmiş, lifleri korunmuştur; bu durumda neden kaldırıldığında haftalar–aylar içinde düzelme beklenir.

• Nedeni kaldırma: Bacak bacak üstüne atmaktan ve çömelmekten kaçınma, alçı ve sargının gevşetilmesi, yatarken dizin dış yanının yastıkla desteklenmesi, kilo kaybı sonrasında beslenmenin düzenlenmesi.
• Ayak-bilek ateli (AFO): Yürürken ayağın sarkmasını engeller, takılıp düşme riskini azaltır ve yürüyüşü normale yaklaştırır; iyileşme süresince kullanılır.
• Fizyoterapi: Zayıf kasların güçlendirilmesi, baldır germe ile aşil kısalmasının önlenmesi, denge ve yürüyüş eğitimi.
• Sinir ağrısı ve uyuşma belirginse hekim kontrolünde sinir ağrısına yönelik ilaçlar kullanılabilir.

Cerrahi

Ameliyat; ganglion kisti, kitle ya da kırık gibi belirli bir neden varsa, sinir kesisi şüphesinde ve uygun bekleme süresine (genellikle 3–4 ay) rağmen EMG ve muayenede düzelme belirtisi görülmeyen olgularda değerlendirilir. İşlem, sinirin fibula başı hizasında onu sıkıştıran bağ ve kas kenarlarından serbestleştirilmesidir; kısa süreli ve genellikle günübirliktir. Gözlemsel seriler, zamanında yapılan serbestleştirmede hastaların çoğunda güç ve duyuda düzelme bildirir; kas erimesi yerleşmiş uzun süreli olgularda kazanç daha sınırlıdır. Düzelmeyen kalıcı düşük ayakta, tendon aktarımı (tibialis posterior tendonunun ayak sırtına nakli) ile ayağın kaldırılması ortopedi tarafından uygulanabilir.

Ne zaman acil?

Aşağıdakilerden biri varsa beklemeden başvurun:

• Aniden başlayan düşük ayakla birlikte aynı tarafta kol ya da yüzde güçsüzlük, konuşma bozukluğu: inme şüphesi; hemen 112’yi arayın.
• Bacak bacak üstüne atma, çömelme, alçı ya da dize baskı gibi açık bir neden olmadan aniden başlayan düşük ayak; özellikle yüksek tansiyon, şeker hastalığı, sigara ya da kalp ritim bozukluğu gibi damar risk etkenleri varsa: beyindeki küçük bir inme de kol, yüz ya da konuşma belirtisi olmadan tek başına düşük ayak yapabilir. Bacağınıza baskı olup olmadığından emin değilseniz de beklemeden 112’yi arayın.
• Yeni fark edilen düşük ayak ya da saatler–günler içinde ilerleyen güçsüzlük, özellikle bel ağrısıyla birlikte: sinir kökü basısı olabilir, aynı gün değerlendirme gerekir.
• İdrar yapamama, kaçırma, kasık ve iç uylukta uyuşma: kauda ekina sendromu şüphesi; acile başvurun.
• Diz çıkığı veya kırık sonrasında gelişen düşük ayak, bacakta şiddetli şişlik ve gerginlik: damar ya da kompartman yaralanması olabilir, hemen en yakın acil servise başvurun.
• Her iki bacakta birden güçsüzlük veya hızlı yayılan zayıflık: acile başvurun.

Ayrıntılar için ne zaman acile başvurmalı sayfasına bakın.

İyileşme ve günlük yaşam

Basıya bağlı hafif olgularda uyuşma ve güçsüzlük haftalar içinde geriler; sinir lifleri zedelendiyse iyileşme sinirin yeniden uzamasına bağlıdır ve ayda yaklaşık 2–3 cm hızla, aylar sürer. Bu süre boyunca atel ve egzersiz programı düşme riskini ve eklem sertliğini azaltmaya yardımcı olur. Hissi azalan ayak sırtı yanık ve sürtünme yaralarına karşı her gün kontrol edilir. Araç kullanma, zayıf ayağın gaz ve fren pedalını güvenle kontrol edebilmesine bağlıdır; hekiminizle konuşun. Ayak uyuşmasının diğer nedenleri için Ayakta uyuşma neden olur? yazısına, belirtinin genel değerlendirmesi için uyuşma ve güçsüzlük sayfasına bakabilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Düşük ayak neden olur?

En sık iki neden diz dışında peroneal sinirin sıkışması ve belde L5 sinir kökünün basısıdır (bel fıtığı, dar kanal). Daha seyrek olarak siyatik sinir yaralanması, yaygın sinir hasarı, omurilik ve beyin hastalıkları düşük ayak yapar.

Peroneal sinir sıkışması bel fıtığıyla karışır mı?

Evet, çünkü ikisi de düşük ayak ve bacak dış yüzünde uyuşma yapar. Bel fıtığında çoğunlukla bel ağrısı eşlik eder; ayağı içe çevirme ve kalçayı dışa açma da zayıflayabilir. EMG ayrımı netleştirir.

Peroneal sinir sıkışması kendiliğinden düzelir mi?

Dış baskıya bağlı olguların çoğu, neden kaldırıldığında haftalar–aylar içinde düzelir. Sinir lifleri zedelenmişse iyileşme daha uzun sürer; 3–4 ayda düzelme belirtisi yoksa cerrahi değerlendirme yapılır.

Peroneal sinir sıkışmasında EMG ne zaman yapılır?

Belirtilerin başlangıcından yaklaşık üç hafta sonra yapılması bulguların netleşmesi için önerilir. EMG, sıkışmanın yerini ve derecesini gösterir, bel kaynaklı basıyı dışlar ve iyileşme olasılığı hakkında bilgi verir.

Düşük ayakta hangi doktora gidilir?

İlk değerlendirme için nöroloji, fizik tedavi veya beyin ve sinir cerrahisi; cerrahi gerekirse beyin ve sinir cerrahisi, plastik cerrahi veya ortopedi uzmanları işlemi yapar. Yeni başlayan düşük ayakta ya da saatler–günler içinde ilerleyen güçsüzlükte aynı gün acil servise başvurun; açık bir neden olmadan aniden başladıysa ya da kolda veya yüzde güçsüzlük, konuşma bozukluğu eşlik ediyorsa hemen 112’yi arayın.

Bacak bacak üstüne atmak sinire zarar verir mi?

Uzun süre ve sık tekrarlandığında, özellikle zayıf kişilerde ve kilo kaybı sonrasında fibula başındaki sinire baskı yaparak uyuşma ve düşük ayağa yol açabilir. Belirti başladığında bu alışkanlığın bırakılması tedavinin ilk adımıdır.

Benzer belirtiler veren durumlar

• L4-L5 bel fıtığı: L5 sinir kökü belirtileri, düşük ayak ve tedavi
• Bel fıtığı: belirtileri, tanısı ve tedavisi
• Omurga dar kanalı (bel): yürürken bacak ağrısı ve tedavisi
• Foraminal daralma (foraminal stenoz): MR raporundaki bu ifade ne anlama gelir?

Muayenede sorabileceğiniz sorular

• Düşük ayağım diz dışındaki sinirden mi, belden gelen L5 kökünden mi kaynaklanıyor?
• EMG ne zaman yapılmalı; sonuç iyileşme olasılığı hakkında ne söyler?
• Ayak-bilek ateli kullanmam gerekiyor mu; ne kadar süre?
• Kendiliğinden düzelme için ne kadar beklenir; cerrahi ne zaman gündeme gelir?
• Bacak bacak üstüne atma ve çömelme dışında sinire baskı yapan başka alışkanlıklarım var mı?

Hafif şikâyetlerde evde yapılabilecekler

• Bacak bacak üstüne atmaktan, uzun süre çömelmekten ve dizin dış yanına baskı yapan oturuşlardan kaçının.
• Hekiminiz önerdiyse ayak-bilek atelini yürürken takın; takılıp düşme riskini azaltır ve ayak bileğinin sarkmasını engeller.
• Ayak bileğini ve parmakları günde birkaç kez tüm yönlerde hareket ettirin; aşil tendonunun kısalmasını önlemek için baldır germe egzersizlerini düzenli yapın. Egzersiz sırasında bacakta ağrı, uyuşma veya güçsüzlük belirgin artarsa hareketi bırakın ve hekiminize bildirin.
• Hissi azalan ayak sırtını yanık, sürtünme ve yara açısından her gün kontrol edin; uygun, baskı yapmayan ayakkabı seçin.