Kısa yanıt
Tek bacakta uyuşma, çoğu zaman o bacağa giden sinir yolunun bir noktasında sıkışma olduğunu gösterir. Belden bacağa inen ağrıyla birlikteyse ve uyuşma bir şerit biçiminde iniyorsa kaynak genellikle bel omurgasındaki bir sinir köküdür (bel fıtığı). Bel ağrısı yoksa ve belirtiler kalçadan uyluk arkasına inen bir alanda, uyluğun dış yüzünde ya da yalnızca bacağın dış yüzü ile ayak sırtında sınırlıysa, sinir bacak boyunca bir yerde sıkışmış olabilir. Her iki bacakta birden olan uyuşma ise bu yazının konusu olan tek taraflı tablodan farklıdır ve ayrı değerlendirilir. Uyuşmanın tam yeri, hekiminize MR istemeden önce bile hangi sinirin etkilendiği konusunda güçlü bir ipucu verir.
Uyuşan bölge neden bu kadar önemli?
Bacağın her bölgesinin duyusunu belirli bir sinir kökü taşır; bu bölgelere dermatom denir. Belden çıkan kökler bacakta birbirinden farklı alanlardan sorumlu olduğu için, uyuşmanın haritası bir anlamda sorunun adresidir. Bel omurgasında en sık etkilenen üç kök ve bunların bacaktaki alanları şöyledir:
| Sinir kökü | Uyuşmanın tipik yeri | Eşlik edebilen güçsüzlük | Sık neden |
|---|---|---|---|
| L4 | Dizin iç kısmı, kaval kemiğinin iç yüzü, iç ayak bileği | Diz düzleştirme (uyluk ön kası), ayağı içe çevirme; diz refleksinde azalma | L3-L4 fıtığı, L4-L5 foraminal fıtık |
| L5 | Bacağın dış yüzü, ayak sırtı, başparmak ve yanındaki parmaklar | Ayağı ve başparmağı yukarı kaldırma, ayağı içe çevirme | L4-L5 bel fıtığı |
| S1 | Baldırın arkası, topuk, ayağın dış kenarı ve küçük parmak | Parmak ucunda yükselme, aşil refleksinde azalma | L5-S1 bel fıtığı |
Bu tablo kesin bir cetvel değildir; kişiden kişiye küçük farklar vardır ve komşu kökler kısmen örtüşür. Yine de L5 ve S1 kökleri bel fıtıklarının büyük çoğunluğundan sorumludur ve ayak sırtı ile ayağın dış kenarı arasındaki ayrım, muayenede ilk bakılan noktalardan biridir. NEJM’de yayımlanan bel fıtığı derlemesi, muayene bulgularının MR’daki fıtığın seviyesiyle uyumlu olmasının tanı için temel koşul olduğunu vurgular.
Belden gelen uyuşma nasıl anlaşılır?
Sinir kökü kaynaklı uyuşmanın birkaç ortak özelliği vardır:
- Uyuşma genellikle belden ya da kalçadan başlayıp bacağa inen ağrıyla birliktedir; bazı hastalarda ağrı azaldıkça uyuşma öne çıkar.
- Öksürme, ıkınma, uzun oturma ve öne eğilme belirtileri artırabilir.
- Uyuşan alan bir şerit gibi aşağı iner; bacağı çepeçevre sarmaz.
- Aynı kökün kasında güçsüzlük ya da refleks azalması eşlik edebilir.
- Bel ağrısı hafif olabilir, hatta hiç olmayabilir; bazı hastalarda tek yakınma bacaktaki uyuşmadır.
Yürüdükçe artan, oturunca ya da öne eğilince geçen uyuşma ise fıtıktan çok dar kanalı düşündürür. JAMA’da yayımlanan dar kanal derlemesine göre bu tablo genellikle 60 yaş üzerinde görülür ve çoğu zaman iki bacağı birden etkiler; ancak kanal daralması tek tarafta belirginse tek bacakta da uyuşma yapabilir.
Bel ağrısı yoksa uyuşma nereden gelir?
Sinir, belden çıktıktan sonra kalça, uyluk ve diz hizasında da sıkışabilir. Bu durumlarda MR’da bel fıtığı görülmez ya da görülen fıtık belirtileri açıklamaz.
Piriformis sendromu. Kalçanın derinindeki piriformis kası siyatik siniri sıkıştırabilir. Uyuşma ve ağrı kalçanın ortasından başlar, uyluğun arkasına iner; uzun oturma, araba sürme ve merdiven çıkma belirtileri artırır. Kalça üzerine basmak ağrıyı uyandırır, bel hareketleri ise genellikle belirtiyi değiştirmez. Hopayian ve arkadaşlarının sistematik derlemesine göre piriformis sendromu tanısı konan hastaların çoğunda dört özellik bildirilmiştir: kalça ağrısı, kalçada siyatik çentik üzerine basmakla hassasiyet, oturmakla artış ve piriformis kasını geren hareketlerle ağrının artması. Derleme, tanı ölçütlerinin çalışmalar arasında farklı olduğunu ve doğrulanmış bir tanı testi bulunmadığını da vurgular. Ayrıntılar piriformis sendromu sayfasında.
Meralji parestetika. Uyluğun dış ve ön yüzünde, avuç büyüklüğünde bir alanda yanma, karıncalanma ve dokunmaya hassasiyet. Kasıktan geçen duyu siniri (lateral femoral kutanöz sinir) sıkışmıştır. Dar kemer, sıkı pantolon, gebelik, kilo artışı ve uzun süre ayakta durma tetikler. Dizden aşağıya inmez ve güçsüzlük yapmaz; bu iki özellik onu fıtıktan ayırır.
Peroneal sinir basısı. Dizin dış kısmında, kemiğin hemen üzerinden geçen sinirin sıkışması. Bacak bacak üstüne atma alışkanlığı, çömelerek çalışma, alçı ya da hızlı kilo kaybından sonra görülür. Ayak sırtında ve bacağın dış yüzünde uyuşma, ayağı yukarı kaldırmada güçsüzlük (düşük ayak) yapar. Bu alan L5 köküyle büyük ölçüde örtüştüğü için en çok karıştırılan tablolardan biridir; ayrımı EMG ve muayenede ayağı içe çevirme gücünün korunmuş olması sağlar (L5 kök basısında bu hareket de zayıflayabilir).
Diğer yerel nedenler. Kalça eklemi sorunları uyluğun önünde ve kasıkta ağrı yapar, ancak gerçek uyuşma nadirdir; bu ayrımı kalça ağrısı mı, bel mi? yazısında anlattık. Ayak bileğinde tarsal tünel ve parmak aralarında Morton nöroması gibi daha aşağıdaki sıkışmalar yalnızca ayağı etkiler; bunlar için ayakta uyuşma neden olur? yazısına bakabilirsiniz.
Tek bacak ile iki bacak arasındaki fark nedir?
Bu ayrım yalnızca tanıyı değil, aciliyeti de belirler.
| Özellik | Tek bacakta uyuşma | İki bacakta uyuşma |
|---|---|---|
| En sık neden | Tek taraflı bel fıtığı, bacakta sinir sıkışması | Dar kanal, polinöropati (şeker, B12), nadiren kauda ekina sendromu |
| Dağılım | Bir şerit ya da belirli bir alan | Dar kanalda yürüyüşle artan iki bacak; polinöropatide çorap gibi simetrik |
| Zamanlama | Günler içinde, çoğu zaman ağrıyla birlikte | Polinöropatide aylar içinde sinsi; kauda ekinada saatler ya da günler içinde |
| Eşlikçiler | Aynı tarafta güçsüzlük, refleks değişikliği | Kasıkta uyuşma, idrar ve dışkı kontrolünde değişiklik (acil); ellerde de uyuşma |
| Öncelikli tetkik | Muayene, gerekirse bel MR’ı | Muayene, kan tetkikleri, EMG; kauda ekina şüphesinde acil MR |
Polinöropati, sinir uçlarının yaygın hastalığıdır ve neredeyse her zaman iki ayaktan simetrik başlar. Lancet Neurology’de yayımlanan diyabetik nöropati derlemesine göre şeker hastalığı bu tablonun en sık nedenidir; B12 eksikliği, tiroid hastalıkları, alkol ve bazı ilaçlar diğer nedenlerdir. Tek bacağa sınırlı uyuşma polinöropati için tipik değildir; bu nedenle tek taraflı yakınmada ilk adım genellikle omurga ve bacaktaki sinir yolunun değerlendirilmesidir.
Hangi belirtiler acildir?
Yüzde, kolda ya da bacakta ani (dakikalar içinde) başlayan tek taraflı uyuşma veya güçsüzlük ya da konuşma bozukluğu inme belirtisi olabilir; belirtiler geçse bile beklemeden 112’yi arayın.
Aşağıdaki durumlarda beklemeden, aynı gün acil servise başvurmanız gerekir:
- Her iki bacakta birden, saatler ya da günler içinde ilerleyen uyuşma veya güçsüzlük (ikisinin birlikte olması gerekmez).
- Kasık, makat çevresi ve iç uylukta (“eyer bölgesi”) his kaybı.
- İdrar yapmakta zorlanma, idrarı hissetmeme ya da kaçırma; dışkı kontrolünde değişiklik.
- Cinsel işlevde yeni kayıp (genital bölgede his azalması, ereksiyon kaybı).
Bu belirtilerden herhangi biri (hepsinin birlikte olması gerekmez) kanaldaki sinir demetinin sıkıştığı kauda ekina sendromunun işareti olabilir. Kauda ekina tek bacak ağrısıyla başlayıp saatler ya da günler içinde gelişebilir. BMJ’de yayımlanan derleme, bu tabloda ameliyatın geciktirilmesinin kalıcı idrar ve his kaybı riskini artırdığını belirtir; bu nedenle şüphe bile acil değerlendirme gerekçesidir.
Şu durumlar da aynı gün acil değerlendirme gerektirir:
- Ayağı yerden kaldıramama, yürürken ayağın sürtmesi ya da takılıp düşme; bacakta saatler ya da günler içinde artan güçsüzlük.
- Ateşle birlikte yeni başlayan uyuşma ya da yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyon, omurgaya iğne veya ameliyattan sonra başlayan uyuşma (omurga enfeksiyonu olasılığı; bkz. bel ağrısı ve ateş).
- Kanser öyküsü olan kişide yeni başlayan uyuşma, güçsüzlük ya da bacağa yayılan ağrı (omurilik ya da sinir basısı olasılığı).
Birkaç gün içinde, en geç bir hafta içinde hekim görmeniz gereken durumlar:
- Uyuşmanın günler içinde yukarı doğru yayılması.
- Açıklanamayan kilo kaybıyla birlikte yeni başlayan uyuşma (bkz. bel ağrısı ve kilo kaybı).
Bu bulguların hiçbiri yoksa ve uyuşma birkaç gün içinde azalma eğilimindeyse kısa bir izleme süresi makuldür. Birkaç haftayı aşan, yayılan ya da günlük yaşamı etkileyen uyuşma için muayene gerekir. Belirtilerin genel çerçevesi için uyuşma ve güçsüzlük sayfasına bakabilirsiniz.
Tanıda hangi sıra izlenir?
Hekiminiz önce uyuşan alanın haritasını çıkarır, ilgili kasların gücünü ve refleksleri kontrol eder, bacağı kaldırma gibi germe testlerini uygular. Çoğu olguda bu adımlar kaynağı kök düzeyinde mi, bacakta mı olduğunu büyük ölçüde belirler. Uyarıcı belirti yoksa bel MR’ı, belirtiler yaklaşık 6 haftalık ameliyatsız tedaviye rağmen sürüyor ve sonucun tedaviyi (iğne tedavisi ya da cerrahi) değiştireceği düşünülüyorsa istenir; güçsüzlük ilerliyorsa daha erken çekilir. Fıtığın seviyesi, muayenedeki dermatomla karşılaştırılır. MR’da görülen her fıtık uyuşmanın nedeni değildir; bulgunun belirtilerinizle aynı tarafta ve aynı seviyede olması gerekir. Muayene ile MR uyuşmuyorsa ya da bacakta sıkışma (peroneal, piriformis) şüphesi varsa EMG sıkışmanın yerini gösterir. Kan tetkikleri (şeker, B12, tiroid) özellikle uyuşma iki tarafa yayılmaya başladığında istenir.
Tedavi neye göre değişir?
Tedavi, kaynağa göre bütünüyle farklıdır; bu nedenle uyuşmanın yerini doğru belirlemek tedavinin ilk adımıdır. Bel fıtığına bağlı tek taraflı uyuşmada hareketli kalma, kısa süreli ilaç kullanımı ve egzersizle çoğu hasta haftalar içinde düzelir; güçsüzlük ilerliyorsa ya da belirtiler aylarca sürüyorsa girişimsel seçenekler ve cerrahi gündeme gelir. Piriformis sendromunda germe egzersizleri ve oturma alışkanlıklarının düzenlenmesi, meralji parestetikada sıkı giysiden kaçınma ve kilo kontrolü, peroneal sinir basısında bacak bacak üstüne atmayı bırakma ve dizin dış yüzünü basıdan koruma temel yaklaşımlardır. Uyuşma, ağrıdan daha yavaş geriler; sinirin toparlanması aylar alabilir ve bazı hastalarda hafif bir his azlığı kalıcı olabilir. Bu beklenti, tedavinin işe yaramadığı anlamına gelmez.
Sık sorulan sorular
Sol bacak uyuşması ile sağ bacak uyuşması arasında fark var mı?
Hayır; taraf, nedenin ciddiyetini ya da türünü belirlemez. Hangi bacak olduğundan çok, uyuşmanın bacakta nereye yerleştiği, ağrının eşlik edip etmediği ve güçsüzlük olup olmadığı önemlidir.
Tek bacakta uyuşma bel fıtığı belirtisi mi?
Sık nedenlerden biridir; özellikle belden ya da kalçadan bacağa inen ağrıyla birlikteyse ve uyuşma bir şerit biçimindeyse bel fıtığı akla gelir. Ancak piriformis sendromu, dizde sinir basısı ve uyluk dış yüzü sinir sıkışması da tek bacakta uyuşma yapar; muayene ayrımı sağlar.
Bel ağrım yok ama bacağım uyuşuyor, yine de fıtık olabilir mi?
Evet. Bazı fıtıklarda bel ağrısı hafiftir ya da hiç yoktur; sinir köküne baskı doğrudan bacakta uyuşma ve ağrı olarak hissedilir. Bel ağrısının olmaması fıtığı dışlamaz, ancak omurga dışı nedenlerin de daha dikkatle aranmasını gerektirir.
Uyuşma dizden aşağı inmiyorsa ne anlama gelir?
Uyluğun dış yüzünde sınırlı uyuşma meralji parestetikayı, kalçanın derininden uyluk arkasına inen uyuşma piriformis sendromunu düşündürür. Üst bel köklerinin (L2-L3) fıtıkları da uyluğun ön yüzüne sınırlı uyuşma yapabilir; bu olgular daha seyrektir.
Tek bacakta uyuşma için hangi doktora gidilir?
İlk değerlendirme için aile hekimi, nöroloji, fizik tedavi ya da beyin ve sinir cerrahisi uygundur. Belden inen ağrı, güçsüzlük ya da MR’da bası bulgusu varsa beyin ve sinir cerrahisi; kaynak belirsizse ve EMG gerekiyorsa nöroloji öne çıkar.
Uyuşma kendiliğinden geçer mi?
Pozisyona bağlı geçici uyuşmalar dakikalar içinde geçer. Fıtığa bağlı uyuşma, ağrı gerilerken haftalar ve aylar içinde azalır. Bacakta sinir sıkışmasına bağlı uyuşma, tetikleyen alışkanlık (bacak bacak üstüne atma, sıkı kemer) bırakıldığında çoğu zaman geriler. Güçsüzlükle birlikte olan ya da ilerleyen uyuşma kendiliğinden geçmesi beklenmeden değerlendirilmelidir.
