Kısa yanıt
Bacakta yanma ve karıncalanma, çoğu zaman kasın ya da eklemin değil, sinirin yakınmasıdır. Sinir, duyu taşıdığı yolun bir noktasında sıkışır, hasar görür ya da beslenmesi bozulursa beyne gerçek bir uyarı olmadan “yanıyor”, “karıncalanıyor”, “elektrik çarpıyor” sinyalleri gönderir; buna nöropatik (sinir kaynaklı) ağrı denir. Tek bacakta, belden ya da kalçadan aşağıya bir şerit boyunca inen yanma genellikle bel omurgasında sinir kökü basısına (bel fıtığı, dar kanal) işaret eder. Her iki ayakta, çorap giymiş gibi simetrik yanma ise şeker hastalığı ve B12 eksikliği gibi sinir uçlarını yaygın etkileyen nedenleri düşündürür. Huzursuz bacak sendromu ve damar tıkanıklığı benzer yakınmalar yapabilir, ancak ayırt edici özellikleri vardır. Nedeni bulmak önemlidir, çünkü tedavi nedene göre bütünüyle değişir.
Sinir ağrısı nasıl tanınır?
Sinir ağrısının kas ve eklem ağrısından farklı bir dili vardır. Nature Reviews Disease Primers’ta yayımlanan nöropatik ağrı derlemesi, hastaların kullandığı tanımların tanıda yol gösterici olduğunu vurgular. Aşağıdaki özelliklerden birkaçı bir aradaysa ağrının sinir kaynaklı olması olasıdır:
- Yanma, karıncalanma, iğnelenme, elektrik çarpması ya da “soğuk ısırığı” gibi hisler. Kas ağrısı ise künt, sızı biçiminde ve derinde hissedilir.
- Dokunmanın acı vermesi. Çarşafın, pantolonun ya da çorabın teması bile rahatsız eder (allodini). Kas ağrısında hafif dokunma ağrı yapmaz; ağrı daha çok kasa bastırınca uyanır.
- Uyuşmayla birlikte ağrı. Aynı bölge hem hissizdir hem de yanar; bu çelişki sinir hasarına özgüdür.
- Geceleri artış (özellikle polinöropatide). Şeker hastalığı gibi yaygın sinir hastalıklarında yanma gece yatakta öne çıkar; bel fıtığına bağlı kök ağrısı ise oturma ve öne eğilmeyle artar, yatmak çoğu zaman rahatlatır.
- Belirli bir sinirin alanını izlemesi. Ağrı bir şerit, bir çorap ya da avuç büyüklüğünde bir alan biçimindedir; bütün bacağı rastgele sarmaz.
- Ani, saniyeler süren ataklar. Elektrik çarpması gibi gelip geçen ağrılar sinir kaynaklıdır.
Buna karşılık belirli bir noktaya basmakla uyanan, hareketle ve yüklenmeyle artan, dinlenmekle rahatlayan ağrı kas, tendon ya da eklem kaynaklıdır. Her iki tip ağrı aynı hastada bir arada olabilir; örneğin bel fıtığında belde kas ağrısı, bacakta sinir ağrısı birlikte görülür.
Belden inen yanma: sinir kökü basısı ve dar kanal
Belden çıkan sinir kökü fıtıklaşan disk tarafından sıkıştırıldığında yanma ve karıncalanma, o kökün bacaktaki alanına yerleşir: L5 kökünde bacağın dış yüzü ve ayak sırtı, S1 kökünde baldır arkası ve ayağın dış kenarı. NEJM’de yayımlanan bel fıtığı derlemesine göre bacağa yayılan ağrının belden daha baskın olması, öksürme ve ıkınmayla artması ve germe testleriyle uyanması kök basısının temel bulgularıdır. Bu tablo halk arasında siyatik olarak bilinir; ayrıntılar siyatik ağrısı nasıl geçer? ve bel fıtığı sayfalarında.
Yanma yürüdükçe ortaya çıkıp oturunca ya da öne eğilince geçiyorsa, 60 yaş üzerindeyseniz ve çoğunlukla iki bacağı birden etkiliyorsa JAMA derlemesinde tanımlanan dar kanal tablosu akla gelir. Dar kanalda hastalar ağrıyı “bacaklarım yürüdükçe uyuşuyor ve yanıyor, oturup dinlenince açılıyor” diye tarif eder; bu yürüme-dinlenme ritmi damar tıkanıklığıyla karışabilir, farkını dar kanalda yürüme mesafesi ve klodikasyo yazısında anlattık.
Bel ağrısı olmasa da kalçadan uyluk arkasına inen yanma önce bel kökü basısı açısından değerlendirilir; bu dışlandıktan sonra piriformis sendromu gibi kalça bölgesindeki sıkışmalar düşünülür. Uyluğun ön-dış yüzünde avuç büyüklüğünde bir alanda yanma meralji parestetikayı düşündürür. Bu omurga dışı sıkışmaları tek bacakta uyuşma yazısında ele aldık.
İki ayakta simetrik yanma: polinöropati
Sinir uçlarının yaygın hastalığı olan polinöropati, neredeyse her zaman iki ayağın parmak uçlarından başlar, aylar içinde yavaşça yukarı doğru ilerler ve zamanla ellere de yayılabilir. Belirtiler çorap ve eldiven giyilmiş gibi simetriktir; geceleri artan yanma, ayak tabanında “sıcak kum üzerinde yürüme” hissi ve çarşafın değmesine katlanamama tipiktir.
Amerikan Diyabet Derneği’nin pozisyon raporuna göre en sık neden şeker hastalığıdır; kan şekeri uzun süre yüksek seyreden kişilerin önemli bir kısmında zamanla ayaklarda nöropati gelişir ve bazen nöropati, şeker hastalığının ilk fark edilen belirtisi olur. Diğer nedenler: B12 vitamini eksikliği (özellikle uzun süre mide ilacı ya da metformin kullananlarda ve vejetaryen beslenenlerde; bu ilaçları kendiniz bırakmayın, B12 düzeyinizi hekiminizle kontrol ettirin), tiroid işlev bozukluğu, alkol, böbrek yetmezliği, bazı kemoterapi ilaçları ve kalıtsal nöropatiler. Polinöropati omurga kaynaklı değildir; bel MR’ında fıtık görülmesi bu tabloyu açıklamaz ve tedavisi altta yatan nedene yöneliktir.
Benzer yakınma yapan diğer tablolar
Huzursuz bacak sendromu.
Hastalar bacaklarında “karıncalanma”, “kaynama” ya da “içinden bir şey geçiyor” hissi tarif eder; ancak asıl belirti, bacakları hareket ettirmeye karşı dayanılmaz bir dürtüdür. Uluslararası Huzursuz Bacak Sendromu Çalışma Grubu’nun (IRLSSG) tanı ölçütlerine göre yakınma dinlenirken ve otururken başlar, akşam ve gece belirgin biçimde artar, yürümek ya da bacağı sallamakla geçici olarak rahatlar. Sinir ağrısında ise hareket genellikle rahatlatmaz ve “hareket etme dürtüsü” yoktur. Huzursuz bacak sendromu demir eksikliği, böbrek yetmezliği, gebelik ve bazı ilaçlarla ilişkili olabilir; polinöropatiyle birlikte de görülebilir ve ayrımı her zaman kolay değildir.
Damar sorunları.
Bacak atardamarlarında daralma, yürüdükçe baldırda sıkıştıran ağrı yapar; hasta durup beklediğinde (öne eğilmesine gerek kalmadan) ağrı birkaç dakikada geçer. Ayak soğuktur, nabızlar zayıftır, deri incelmiş ve tüyler azalmış olabilir; yanma hissi daha çok ileri evrede ve gece ayak sarkıtılınca rahatlayan biçimde görülür. Sigara içenlerde, şeker hastalarında ve kalp-damar hastalığı olanlarda daha sıktır. Toplardamar yetmezliğinde ise akşamları artan şişlik, ağırlık ve yanma, ayakları yukarı kaldırmakla azalır.
Diğer nedenler.
Kas krampları (ani, sert kasılma, kasa basmakla hassasiyet), tendon ve eklem iltihapları (belirli noktaya basmakla uyanan ağrı), zona (tek taraflı şerit biçiminde yanma ve birkaç gün içinde çıkan döküntü), vitamin D eksikliğine bağlı kas ağrıları ve nadiren omurilik ya da beyin kaynaklı duyu bozuklukları benzer yakınmalar yapabilir. Zonadaki yanma gerçek bir sinir ağrısıdır; döküntü çıkmadan önceki günlerde bel fıtığıyla karışabilir.
Hangi tetkik ne zaman gerekir?
İlk ve temel adım muayenedir: yanmanın haritası çıkarılır, his, güç, refleksler ve nabızlar kontrol edilir, germe testleri uygulanır. Tetkiklerin sırası dağılıma göre değişir:
- Tek bacakta, belden inen şerit: Belirtiler altı haftayı aşmış ve girişimsel tedavi düşünülüyorsa, güçsüzlük varsa ya da uyarıcı bir belirti eşlik ediyorsa bel MR’ı istenir. MR’da görülen fıtığın, muayenedeki sinir alanıyla aynı seviyede ve aynı tarafta olması gerekir.
- İki ayakta simetrik yanma: Önce kan tetkikleri gelir: açlık şekeri ve HbA1c, B12 ve folat, tiroid, böbrek ve karaciğer işlevleri, gerekirse protein elektroforezi. Omurga MR’ı bu tabloda ilk sırada değildir.
- EMG ve sinir iletim çalışması: Kalın sinir liflerindeki hasarın varlığını, türünü (sinir lifinin kendisi mi, kılıfı mı etkilenmiş: aksonal ya da demiyelinizan) ve yerini (kök, bacakta sıkışma ya da yaygın) gösterir. Tablo net değilse, iki olasılık bir arada düşünülüyorsa ya da tedavi kararı buna bağlıysa istenir. İnce lif nöropatisinde EMG normal çıkabilir; bu, yakınmanın gerçek olmadığı anlamına gelmez ve tanı için deri biyopsisi gibi özel testler gerekebilir. Ayrıntılar EMG nedir, ne zaman gerekir? yazısında.
- Damar değerlendirmesi: Nabızlar zayıfsa ve yürüyüşle gelen baldır ağrısı varsa ayak bileği-kol basınç indeksi (ABİ) ve damar ultrasonu istenir.
- Huzursuz bacak şüphesi: Tanı öyküyle konur; demir deposu (ferritin) ve böbrek işlevleri kontrol edilir.
Tedavi hangi ilkelere dayanır?
Tedavinin ilk kuralı nedene yönelmektir: fıtıkta hareketli kalma ve egzersiz, dar kanalda yürüyüş programı ve gerekirse girişimsel seçenekler, şeker hastalığında kan şekeri kontrolü, B12 eksikliğinde vitamin desteği, damar daralmasında sigaranın bırakılması, düzenli (tercihen gözetimli) yürüyüş programı ve kalp-damar risk tedavisi, yakınma sürerse damar cerrahisi değerlendirmesi, huzursuz bacakta demir eksikliğinin giderilmesi. Neden tedavi edilmeden yalnızca ağrıyı bastırmak çoğu zaman yetersiz kalır.
İkinci kural, sinir ağrısının sıradan ağrı kesicilere iyi yanıt vermediğini bilmektir. Parasetamol ve iltihap giderici ilaçların yanma ve karıncalanma tipi sinir ağrısında etkisi sınırlıdır. Lancet Neurology’de yayımlanan sistematik derleme ve meta-analize göre nöropatik ağrıda ilk basamak ilaçlar belirli antidepresanlar ve sinir uyarılabilirliğini azaltan ilaçlardır (gabapentin, pregabalin). Ancak bu kanıtın büyük bölümü şeker hastalığına bağlı nöropati ve zona sonrası ağrı çalışmalarından gelir. Bel fıtığına bağlı siyatikte pregabalinin plaseboya üstünlüğü randomize çalışmada gösterilememiştir ve NICE rehberi gabapentinoidleri siyatik için önermez. Bu ilaçlar düşük dozda başlanıp yavaş artırılır, etkisi günler ve haftalar içinde ortaya çıkar ve uyku hali, baş dönmesi, kilo artışı gibi yan etkileri olabilir; hangisinin kime uygun olduğu, eşlik eden hastalıklar ve kullanılan diğer ilaçlar göz önüne alınarak hekim tarafından belirlenir. Kendi kendine başlama, doz değiştirme ya da aniden bırakma uygun değildir. Bel fıtığında ağrı kesicilerin yeri ve sınırları için bel fıtığında ağrı kesici kullanımı ve ilaç tedavisi sayfalarına bakabilirsiniz.
Üçüncü kural, beklentiyi doğru kurmaktır. Sinir ağrısı ilaçları yakınmayı tamamen yok etmekten çok, dayanılabilir düzeye indirmeyi ve uyku kalitesini düzeltmeyi hedefler. Sinir hasarının toparlanması aylar sürer; fıtığa bağlı yanma çoğu hastada haftalar içinde geriler, polinöropatide ise hedef ilerlemeyi durdurmaktır. Şeker hastalarında ayağın korunması (günlük ayak kontrolü, uygun ayakkabı, yara bakımı) tedavinin ayrılmaz parçasıdır, çünkü yanmanın yerini zamanla hissizlik alabilir ve fark edilmeyen yaralar ciddi sonuçlar doğurabilir.
Hangi durumlarda beklememeli?
- Yanmaya ayağı yerden kaldıramama, takılıp düşme gibi yeni ya da ilerleyen güçsüzlük eşlik ediyorsa (aynı gün hekim değerlendirmesi).
- Her iki bacakta birden, saatler içinde ilerleyen uyuşma; makat-genital bölge ve iç uylukta his kaybı; idrar ya da dışkı kontrolünde değişiklik (kauda ekina sendromu şüphesi, beklemeden acil).
- Uyuşma ve yanmanın günler içinde ayaklardan yukarı doğru hızla yayılması, özellikle güçsüzlük, nefes darlığı ya da yutma güçlüğü eklenirse (Guillain-Barré sendromu gibi acil sinir hastalıkları): beklemeden acile başvurun; nefes darlığı ya da yutma güçlüğü varsa 112’yi arayın.
- Şeker hastalarında ayakta fark edilmeyen yara, kızarıklık ya da renk değişikliği (gecikmeden hekime gösterin; ateş ya da hızla yayılan kızarıklık varsa aynı gün).
- Ani başlayan, soğuk ve soluk bacak; nabız alınamaması (damar tıkanıklığı, beklemeden acil; gerekirse 112).
- Kanser öyküsü ya da açıklanamayan kilo kaybıyla birlikte yeni başlayan bel veya sırt ağrısı (bir hafta içinde hekime; ateş eşlik ediyorsa aynı gün acil servise). Kanser öyküsü olan kişide bu ağrıya bacakta yeni uyuşma ya da his kaybı, güçsüzlük, yürüme güçlüğü veya idrar-dışkı sorunu eşlik ediyorsa aynı gün acile başvurun.
Bu bulguların hiçbiri yoksa ve yakınma birkaç gün içinde azalıyorsa kısa bir izleme makuldür. Birkaç haftayı aşan, uykuyu bozan ya da yayılan yanma için hekim değerlendirmesi gerekir; ayaklardaki uyuşmanın genel çerçevesini ayakta uyuşma neden olur? yazısında bulabilirsiniz.
Sık sorulan sorular
Bacakta yanma hissi neden olur?
Çoğu zaman neden sinirin bir noktada sıkışması ya da yaygın hasar görmesidir. Tek bacakta, belden inen şerit biçiminde yanma bel fıtığı ya da dar kanala; iki ayakta simetrik yanma şeker hastalığı ve B12 eksikliği gibi polinöropati nedenlerine bağlıdır. Damar sorunları ve huzursuz bacak sendromu daha seyrek nedenlerdir.
Bacakta karıncalanma bel fıtığı belirtisi mi?
Olabilir; özellikle tek bacakta, belden ya da kalçadan aşağıya inen ağrıyla birlikteyse ve öksürme, ıkınma ya da uzun oturmayla artıyorsa bel fıtığı akla gelir. İki bacakta simetrik karıncalanma fıtık için tipik değildir.
Bacakta yanma hangi vitamin eksikliğinde görülür?
Çoğunlukla B12 vitamini eksikliği sorumludur; iki ayakta simetrik yanma ve karıncalanma yapar, zamanla ellere yayılabilir ve denge bozukluğu ekleyebilir. Kan tetkikiyle araştırılır; sınırda değerlerde ek testler gerekebilir. Vitamin D eksikliği daha çok yaygın kas ağrısı yapar, gerçek sinir yanması nadirdir.
Sinir ağrısı için hangi ilaç kullanılır?
Nöropatik ağrıda ilk basamak ilaçlar belirli antidepresanlar ile gabapentin ve pregabalin gibi sinir uyarılabilirliğini azaltan ilaçlardır; sıradan ağrı kesicilerin etkisi sınırlıdır. Bel fıtığına bağlı siyatikte ise gabapentin ve pregabalinin yararı gösterilmemiştir; NICE rehberi bu ilaçları siyatik için önermez. İlaç seçimi, dozu ve süresi eşlik eden hastalıklara göre hekim tarafından belirlenir; bu ilaçlar kendi kararıyla başlanmaz ve aniden kesilmez.
Huzursuz bacak sendromu ile sinir ağrısı nasıl ayrılır?
Huzursuz bacakta asıl yakınma akşam ve dinlenirken başlayan, bacağı hareket ettirme dürtüsüdür; yürümek ve bacağı sallamak geçici olarak rahatlatır. Sinir ağrısında hareket genellikle rahatlatmaz, yanma belirli bir sinir alanını izler ve uyuşma eşlik eder. İki tablo bir arada da bulunabilir.
Bacakta yanma için hangi doktora gidilir?
İlk değerlendirme için aile hekimi uygundur. Belden inen ağrı, güçsüzlük ya da MR’da bası bulgusu varsa beyin ve sinir cerrahisi; iki ayakta simetrik yanma ve polinöropati şüphesinde nöroloji; yürüyüşle gelen baldır ağrısı ve zayıf nabızda kalp-damar cerrahisi değerlendirir.
