Dar kanalda yürüme mesafesi neden kısalır? Nörojenik klodikasyo

Kısa yanıt

Dar kanalda yürüme mesafesi kısalır çünkü dik yürürken omurga kanalı ve sinir çıkış delikleri daralır, zaten sıkışık olan sinir köklerinin kan akımı bozulur ve bacaklarda ağrı, ağırlık, uyuşma ya da güçsüzlük başlar. Oturup öne eğilince kanalın kesit alanı genişler, kan akımı düzelir ve belirti dakikalar içinde geçer. Bu tabloya nörojenik klodikasyo denir. Damar kökenli klodikasyodan farkı, belirtinin yürüme süresinden çok duruşa bağlı olmasıdır: durmak çoğu zaman yetmez, oturmak ya da bir yere yaslanmak gerekir. Mesafe günden güne değişir ve yıllar içinde yavaş kısalabilir; ameliyat kararı MR’daki darlık derecesine değil, mesafenin yaşamı ne kadar kısıtladığına göre verilir. Bu yazı, dar kanal ile damar tıkanıklığını genel hatlarıyla karşılaştıran yürürken bacak ağrısı yazısının devamıdır ve mekanizmaya, ölçüme ve karara odaklanır.

Yürüme mesafesi neden kısalır?

Yürüme mesafesi kısalır çünkü dik duruş kanalı daraltır ve sıkışan sinir köklerinin kan akımı yürüyüşün artan ihtiyacını karşılayamaz. Dar kanalda kireçlenmiş eklemler, kalınlaşmış sarı bağ ve taşan diskler sinirlere ayrılan alanı daraltmıştır. Ayağa kalkınca bel doğal olarak geriye bükülür (lordoz artar), sarı bağ kanalın içine katlanır ve alan biraz daha küçülür. Yürürken bacak kaslarına giden sinirlerin kan ihtiyacı artar; sıkışık sinir köklerinin çevresindeki toplardamarlar şiştiği için bu ihtiyaç karşılanamaz ve sinir “yakıtsız” kalır. Sonuç, kas değil sinir kökenli bir yorgunluktur: bacaklarda ağırlık, uyuşma, karıncalanma, bazen de dizlerin boşalması.

Oturulduğunda ya da öne eğilince bel düzleşir, sarı bağ gerilir ve kanal genişler; toplardamarlar boşalır, kan akımı düzelir ve belirti geçer. Bu geçiş hemen olmaz; sinirin kendine gelmesi genellikle birkaç dakika alır. Belirtinin yürüme süresinden çok duruşa bağlı olması, nörojenik klodikasyonun en ayırt edici özelliğidir: uzun süre dik ayakta durmak da aynı şikâyeti başlatabilir, hiç yürümeseniz bile.

Alışveriş arabası işareti nedir?

Alışveriş arabası işareti, dar kanal hastasının market arabasına yaslanıp öne eğik yürüdüğünde çok daha uzun mesafe yürüyebilmesidir. Gövdeyi öne eğen her destek aynı etkiyi yapar: baston, tekerlekli yürüteç, bisiklet gidonu, yokuş yukarı yürüyüş. Hastalar bunu çoğu zaman kendileri keşfeder ve “markette hiç sorun olmuyor, sokakta yüz metre yürüyemiyorum” diye anlatır. Tersine, yokuş aşağı inmek beli geriye büktüğü için daha zordur. Uluslararası uzman uzlaşısı (Tomkins-Lane ve ark., 2016) tanıda başlıca öykü özellikleri arasında yürürken kalça ya da bacak ağrısını, öne eğilince rahatlamayı, alışveriş arabasına ya da bisiklete yaslanınca rahatlamayı ve yürürken uyuşma ya da güçsüzlüğü sayar. Suri ve arkadaşlarının JAMA’daki tanı derlemesinde (2010) oturunca ağrının olmaması, öne eğilince belirtilerin azalması ve iki taraflı kalça ya da bacak ağrısı, dar kanal olasılığını belirgin biçimde artıran öykü bulguları arasındadır.

Nörojenik ve vasküler klodikasyo nasıl ayrılır?

İki klodikasyo yürüyüş sırasında nasıl davrandıklarıyla ayrılır: nörojenik olan duruşa, vasküler olan mesafeye bağlıdır. Genel ayrımı önceki yazıda tablo halinde verdik; burada yürüyüş sırasında gözlenebilen ayrıntılara odaklanıyoruz.

Ayak bileği-kol indeksi, ayak bileği ve koldaki büyük tansiyon değerlerinin oranıdır; ABD kalp-damar derneklerinin damar hastalığı rehberi (AHA/ACC, 2016) yürüyüşle bacak ağrısı olan hastada ilk test olarak bu ölçümü önerir. Dinlenmede normal çıkıp şüphe sürüyorsa egzersiz sonrası ölçüm yapılır; şeker ve böbrek hastalarında damar sertliği nedeniyle değer yanıltıcı biçimde normal ya da yüksek çıkabilir ve ayak parmağından ölçüm gerekebilir. İleri yaşta iki durum birlikte bulunabildiği için biri saptandığında diğeri dışlanmalıdır. Yürüyüşle kasıkta ağrı yapan kalça kireçlenmesi de karışabilir; bkz. kalça ağrısı mı, bel mi?

Yürüme mesafesi nasıl ölçülür?

Yürüme mesafesi, hastanın kendi temposunda düz zeminde belirti başlayana kadar yürüdüğü süre ya da uzaklık olarak ölçülür. Klinikte iki yöntem kullanılır:

• Kendi temposunda yürüme testi. Koridor ya da düz bir yolda belirti başlayana kadar (ilk belirti) ve durmak zorunda kalana kadar (en uzun mesafe) yürünür; iki değer de not edilir.
• Koşu bandı testi. Önce eğimsiz, sonra öne eğik yürüyüşü taklit eden eğimli bantta yürünür. Eğimli bantta mesafenin belirgin uzaması nörojenik klodikasyoyu destekler; damar tıkanıklığında ise eğim mesafeyi kısaltır.

Evde ölçüm de değerlidir: haftada bir kez aynı yolda, aynı tempoda, belirti başlayana kadar geçen dakikayı not etmek, hastalığın seyrini ve tedavinin etkisini MR’dan daha iyi gösterir. Hastaların mesafeyi tahmin etmesi ile ölçülen mesafe çoğu zaman uyuşmaz; bu yüzden ölçüm önemlidir. Adım sayar ya da telefon uygulamasının günlük toplam adımı da kaba ama kullanışlı bir göstergedir.

Mesafe zamanla ne olur?

Dar kanalda yürüme mesafesi çoğu hastada yıllar içinde yavaş kısalır ya da uzun süre sabit kalır; hızlı kötüleşme beklenmez. Katz ve arkadaşlarının JAMA derlemesi (2022) dar kanalın belirtilerinin genellikle yavaş ilerlediğini ve ameliyatsız izlenen hastaların önemli bir bölümünün yıllar boyunca kötüleşmediğini vurgular. SPORT çalışmasında (Weinstein ve ark., 2008) ameliyatsız tedavi edilen hastaların ağrı ve işlev puanları da iki yılda ortalama olarak ılımlı düzeldi; ancak ameliyatsız gruba rastgele atananların yüzde 43’ü iki yıl içinde ameliyat oldu. Bu bulgular, çoğu hastada acele etmeden karar vermeye zaman olduğunu, ancak bir bölümünün zamanla ameliyatı seçtiğini gösterir.

Bununla birlikte mesafe kısaldıkça hareket azalır, kaslar zayıflar ve kilo artar; bu kısır döngü mesafeyi hastalığın kendisinden bağımsız olarak daha da kısaltır. Bu yüzden ameliyatsız dönemde fleksiyon temelli egzersiz ve aralıklı yürüyüş programı yalnızca belirti kontrolü değil, kondisyonu koruma amacıyla da önemlidir.

Ne zaman ameliyat düşünülür?

Ameliyat, yürüme mesafesi yaşamı kısıtlayacak kadar kısaldığında ve egzersiz, ilaç gibi ameliyatsız yöntemler yeterli olmadığında düşünülür; MR’daki darlık derecesi tek başına gerekçe değildir. Pratikte şu sorular yol gösterir:

• Günlük yaşam için gereken mesafeyi (market, cami, otobüs durağı, torunlarla yürüyüş) belirti olmadan yürüyebiliyor musunuz?
• Mesafe son 6–12 ayda belirgin kısaldı mı?
• En az 3 ay düzenli egzersiz ve aktivite düzenlemesine rağmen ilerleme oldu mu?
• Yürüme kısıtlılığı kalp, şeker ya da kilo gibi başka sorunlarınızı kötüleştiriyor mu?

Bu soruların yanıtı ameliyat yönünde ağır basıyorsa dekompresyon cerrahisi konuşulur. SPORT çalışmasında uygun hastada cerrahi, ağrı ve işlevde ameliyatsız tedaviye göre daha fazla iyileşmeyle ilişkilendirilmiştir; ancak aynı çalışmada ameliyatsız izlenenlerin de ortalama olarak ılımlı düzelmesi, kararın hastanın yaşam kalitesine göre verilmesi gerektiğini de gösterir.

Şu durumlarda bekle-gör yaklaşımı geçerli değildir:

• Bacakta saatler ya da günler içinde artan güçsüzlük ya da yeni başlayan düşük ayak (ayağın yerden kalkmaması) varsa aynı gün acil servise başvurun. Haftalar içinde yavaş artan hafif güçsüzlükte ise bir hafta içinde hekime görünün.
• İdrar yapamama ya da kaçırma, dışkı kaçırma, kasık, makat ve iç uylukta uyuşma (eyer tarzı uyuşma) varsa beklemeden aynı gün acil servise başvurun; bkz. kauda ekina sendromu.
• Bacakta ani başlayan şiddetli ağrıyla birlikte soğukluk, solukluk ya da uyuşma ani damar tıkanmasını düşündürür; beklemeden 112’yi arayın.
• Ayakta iyileşmeyen yara, parmaklarda morarma ya da kararma, geceleri ve dinlenirken de süren ayak ağrısı ilerlemiş damar tıkanıklığını düşündürür; beklemeden bir damar hastalıkları uzmanına başvurun.

Mesafeyi uzatmak için ne yapılabilir?

Yürüme mesafesi, duruşu değiştiren ve kondisyonu koruyan yöntemlerle çoğu hastada uzatılabilir:

• Belirti başlamadan önce durup oturarak dinlenilen kısa turlar; toplam süre haftalar içinde artırılır.
• Baston, yürüyüş bastonları ya da tekerlekli yürüteç; gövdeyi hafif öne eğer.
• Sabit bisiklet ve suda yürüyüş; bisiklet öne eğik oturuşla, suda yürüyüş ise suyun kaldırma kuvvetiyle yükü azalttığı için daha uzun süre tolere edilir.
• Beli öne eğen esneme ve gövde güçlendirme egzersizleri.
• Kilo kontrolü; karın ağırlığı beli geriye büker.
• Eşlik eden damar hastalığı varsa onun tedavisi (sigara bırakma, kolesterol ve şeker kontrolü).

Egzersiz sırasında göğüs ağrısı ya da baskısı, nefes darlığı ya da bayılacak gibi olma başlarsa hemen durun; göğüs ağrısı ya da baskısı kola, boyuna, çeneye veya sırta yayılıyorsa, soğuk terleme ya da nefes darlığı eşlik ediyorsa veya dinlenince birkaç dakikada geçmiyorsa 112’yi arayın; belirtiler geçse bile egzersize dönmeden aynı gün hekime başvurun. Bacak ağrısı ya da uyuşma belirgin artarsa ya da yeni güçsüzlük başlarsa egzersizi bırakın ve hekiminize danışın; güçsüzlük saatler ya da günler içinde artıyorsa ya da ayağınız yerden kalkmıyorsa aynı gün acil servise başvurun, hafif ve artmıyorsa bir hafta içinde hekiminize görünün.

Ağrı kesiciler ve enjeksiyonların mesafe üzerindeki etkisi sınırlıdır; bu seçenekleri ameliyatsız tedavi yazısında ele aldık.

Sık sorulan sorular

Yürürken bacağım ağrıyor, dinlenince geçiyor; bu dar kanal mı?

Olabilir, ancak damar tıkanıklığı da aynı şikâyeti yapar. Dar kanalda belirti oturunca ya da öne eğilince dakikalar içinde geçer, yalnızca durmak çoğu zaman yetmez ve bisiklet rahattır; damar tıkanıklığında öne eğilmeye gerek kalmadan, yalnızca durup dinlenince birkaç dakikada geçer. Muayene ve gerekirse ayak bileği-kol indeksi ayrımı netleştirir.

Dar kanalda yürüme mesafesi neden her gün farklı?

Belirti, kanalın o anki genişliğine ve sinir köklerinin kan akımına bağlıdır; duruş, yorgunluk, taşınan yük ve yürüyüş hızı bunu etkiler. Bu değişkenlik dar kanal için tipiktir; damar tıkanıklığında mesafe daha sabittir.

Alışveriş arabası işareti ne demek?

Market arabasına yaslanıp öne eğik yürüyen dar kanal hastasının çok daha uzun mesafe yürüyebilmesidir. Öne eğilmek kanalı genişletir; baston ve yürüteç de aynı etkiyi yapar.

Dar kanalda yürüme mesafesi zamanla hep kısalır mı?

Hayır; çoğu hastada mesafe yıllar boyunca sabit kalır ya da yavaş kısalır. Hızlı kötüleşme beklenmez, ancak hareketsizliğe bağlı kondisyon kaybı mesafeyi hastalıktan bağımsız olarak kısaltabilir.

Kaç metre yürüyemeyince ameliyat gerekir?

Belirli bir metre sınırı yoktur. Karar, mesafenin sizin günlük yaşamınız için gereken uzaklığın altına inmesine, son aylarda belirgin kısalmasına ve en az üç aylık ameliyatsız tedavinin yetersiz kalmasına göre verilir.

Dar kanalda yürüme mesafesi ameliyatla ne kadar uzar?

SPORT çalışmasında dekompresyon olan hastalar iki yılda ağrı ve işlev puanlarında ameliyatsız tedaviden daha fazla iyileşme bildirdi; mesafe artışı kişiden kişiye değişir ve ameliyat öncesi kas gücü, eşlik eden hastalıklar ve ameliyat sonrası egzersize bağlıdır.