Omurilik basısı (servikal miyelopati): belirtileri ve tedavisi (Dejeneratif servikal miyelopati)

Nedir?

Omurilik, beyinden gelen komutları kollara ve bacaklara, vücuttan gelen duyuları beyne taşıyan ana sinir yoludur ve boyun omurlarının içindeki kanaldan geçer. Yaşla birlikte diskler fıtıklaşır, kemik çıkıntılar oluşur, bağlar kalınlaşır ve kanal daralır. Bu değişiklikler omuriliğe baskı yaptığında ortaya çıkan tabloya dejeneratif servikal miyelopati denir. Yetişkinlerde omurilik işlev bozukluğunun en sık nedenidir ve 50 yaşından sonra sıklığı artar.

Sinir kökü sıkışmasından (boyun fıtığı) temel farkı, baskının tek bir sinire değil, tüm vücuda giden ana yola olmasıdır. Bu nedenle belirtiler yalnızca kolda değil, ellerde, bacaklarda, yürüyüşte ve mesane kontrolünde ortaya çıkabilir. BMJ’de yayımlanan derleme (Davies ve ark.), tanının sıklıkla geciktiğini ve belirtilerin yaşlanmaya ya da başka hastalıklara bağlanabildiğini vurgular.

Belirtileri

Belirtiler sinsi başlar ve yavaş ilerler; hastalar sıklıkla yaşlanmaya bağlar:

• Ellerde beceriksizlik: düğme ilikleme, yazı yazma, küçük nesneleri tutma güçlüğü; elden eşya düşürme.
• Ellerde ve parmaklarda uyuşma, bazen her iki elde; el yazısının bozulması.
• Yürürken dengesizlik, bacaklarda sertlik, geniş adımlarla yürüme, karanlıkta zorlanma, merdivende tutunma ihtiyacı.
• Boynu öne bükünce sırta ve bacaklara yayılan elektriklenme hissi.
• İleri evrede idrar sıkışması veya kaçırma.
• Boyun ağrısı olabilir ama şart değildir; ağrısız seyreden miyelopati sıktır.

Hangi belirti neyi düşündürür? Tek kolda ağrıyla birlikte belirli parmaklarda uyuşma sinir kökü sıkışmasını, yalnızca ilk üç parmakta ve geceleri artan uyuşma karpal tüneli düşündürür. Her iki elde beceriksizlik ile yürüme ve denge bozukluğunun birlikteliği ise miyelopati için uyarıcıdır. Bu ayrımın pratik yolları el uyuşması ve ayakta uyuşma yazılarında anlatılmıştır.

Nedenleri ve risk faktörleri

• Boyun kireçlenmesi (servikal spondiloz): disk yüksekliğinde azalma, kemik çıkıntılar, faset eklemlerinde büyüme. Bkz. omurga kireçlenmesi.
• Büyük boyun fıtıkları.
• Omurganın arka bağının (posterior longitudinal ligaman) kireçlenmesi; Doğu Asya’da (özellikle Japonya’da) daha sık bildirilir.
• Doğuştan dar kanal, bu değişikliklerin daha erken belirti vermesine yol açar.
• İleri yaş ve boyun travması öyküsü.

Tanı nasıl konur?

Muayenede refleksler çoğu hastada artmıştır; bazı özel reflekslerin ortaya çıkması omurilik tutulumunu düşündürür. Yürüyüş, el becerisi ve denge testleri değerlendirilir. MR, baskının yerini, kaç seviyeyi etkilediğini ve omurilik dokusunda hasar sinyali olup olmadığını gösterir ve tanı için temel incelemedir. BT kemik yapıyı ve bağ kireçlenmesini, EMG ise belirtilerin çevresel sinir hastalıklarıyla karışıp karışmadığını değerlendirmede yardımcıdır. Hastalığın ağırlığı standart ölçeklerle hafif, orta ve ağır olarak sınıflanır; tedavi kararı bu sınıfa göre verilir.

Bu tabloda MR’ı ertelemek doğru değildir: boyun fıtığında ilk haftalarda görüntüleme beklenebilirken, miyelopati şüphesinde MR erken istenir.

Tedavi seçenekleri

Ameliyatsız

Uluslararası rehber (AOSpine/CSRS, 2017), hafif olgularda cerrahi ya da denetimli, yapılandırılmış rehabilitasyon denemesi seçeneğinin hastayla tartışılmasını; izlenen hastalarda belirtiler ilerlerse cerrahiye geçilmesini önerir. Ameliyatsız yaklaşım fizyoterapist denetiminde rehabilitasyon, aktivite düzenlemesi, düşme önlemleri ve belirtilerin düzenli izlenmesini içerir. Omurilik basısı olan hastalarda boyna sert manipülasyon önerilmez. İzlem sırasında el becerisi ve yürüyüşteki değişiklikler düzenli aralıklarla değerlendirilir; MR, belirtiler değiştiğinde yinelenir.

Cerrahi

Orta ve ağır miyelopatide ve izlem sırasında ilerleme gösteren hafif olgularda rehber cerrahi dekompresyonu önerir. Amaç omurilik üzerindeki baskıyı kaldırmak ve ilerlemeyi durdurmaktır. Baskının yerine ve seviye sayısına göre önden (servikal diskektomi ve füzyon) ya da arkadan (laminoplasti, laminektomi ve füzyon) yaklaşım seçilir. Belirtilerin süresi uzadıkça ve ağırlığı arttıkça ameliyattan sonra beklenen düzelme azalabilir; bu nedenle belirtiler fark edildiğinde değerlendirmeyi ertelememek önemlidir. Olası riskler arasında yutma güçlüğü, ses kısıklığı, enfeksiyon, kaynamama, omuz kaldırmada güçsüzlük yapan ve çoğu zaman geçici olan C5 sinir kökü felci ve nadiren omurilik yaralanması sayılır; bunlar ameliyat öncesinde ayrıntılı konuşulur. Karar sürecinde Ameliyatsız mı, ameliyat mı? sayfası yardımcı olabilir.

Ne zaman acil?

• Kaza veya düşme sonrası kollarda veya bacaklarda ani güçsüzlük ya da uyuşma: boynu hareket ettirmeden 112’yi arayın, kendiniz hastaneye gitmeye çalışmayın (omurilik basısı olan kişilerde hafif bir darbe bile ciddi hasar yapabilir).
• İdrar kontrolünde yeni bozulma ya da kol-bacak güçsüzlüğünün, yürüme bozukluğunun veya el beceriksizliğinin saatler–günler içinde hızla artması: aynı gün acil servise başvurun.
• Haftalar–aylar içinde yavaş ilerleyen yürüme bozukluğu, düşmeler ya da ellerde artan beceriksizlik: kontrol zamanını beklemeden, bir hafta içinde hekiminize başvurun.

Bkz. Ne zaman acile başvurmalı?

İyileşme ve günlük yaşam

Ameliyatsız izlenen hastalarda düşmeyi önlemek önceliklidir: evde halı kenarları, kaygan zemin ve yetersiz aydınlatma giderilir; gerekirse baston kullanılır. Boyun kırma (çıtlatma) ve sert manipülasyon uygulamalarından kaçınılır. Belirtilerdeki her değişiklik (düğme ilikleme, yazı yazma, yürüme) not edilir ve hekime bildirilir.

Ameliyat sonrasında ilk hedef ilerlemenin durmasıdır; birçok hastada el becerisi ve yürüyüşte iyileşme de görülür, ancak uzun süredir var olan hasar tamamen geri dönmeyebilir. Rehabilitasyon programı denge, yürüyüş ve el işlevini hedefler. Füzyon yapılan hastalarda kemik kaynaması aylar sürer; boyun hareketleri ve ağır kaldırma bu dönemde kısıtlanır. Tüm süreci hasta yolculuğu sayfasında bulabilirsiniz.

Neden erken tanı bu kadar önemli?

Omurilik dokusu, uzun süreli baskı altında kaldığında onarım kapasitesi sınırlıdır; cerrahiyle baskı kalksa bile yerleşmiş hasar tamamen geri dönmeyebilir. Rehber ve derlemeler, belirtilerin başlangıcından tanıya kadar geçen sürenin uzun olabildiğini ve bu gecikmenin sonuçları etkilediğini bildirir. Bu nedenle ellerde beceriksizlik, yürüyüşte dengesizlik ve her iki elde uyuşma gibi belirtiler “yaşlılık” diye geçiştirilmemeli, boyun ağrısı olmasa bile hekime bildirilmelidir.

Sık sorulan sorular

Servikal miyelopati nedir?

Boyundaki kireçlenme, fıtık ve bağ kalınlaşmasının omuriliğe baskı yapmasıyla gelişen, el becerisi, yürüyüş ve dengeyi bozan bir tablodur. Yetişkinlerde omurilik işlev bozukluğunun en sık nedenidir.

Omurilik basısı belirtileri nelerdir?

Ellerde beceriksizlik ve uyuşma, yürürken dengesizlik, bacaklarda sertlik, boynu bükünce vücuda yayılan elektriklenme ve ileri evrede idrar sorunları başlıca belirtilerdir. Boyun ağrısı olmayabilir.

Servikal miyelopati ameliyatsız iyileşir mi?

Omuriliğe baskı yapan kemik ve disk değişiklikleri kendiliğinden gerilemez. Hafif olgularda cerrahi ya da denetimli rehabilitasyon eşliğinde yakın izlem seçenekleri hastayla tartışılır; orta ve ağır olgularda rehber cerrahiyi önerir.

Servikal miyelopati ameliyatı felç riski taşır mı?

Omurilik yakınında yapılan her cerrahide nörolojik yaralanma riski vardır. Omurilik yaralanması nadirdir; omuz kaldırmada güçsüzlük yapan C5 sinir kökü felci daha sık görülür ve çoğu zaman aylar içinde düzelir. Tedavi edilmeyen ilerleyici miyelopatinin kendisi de kalıcı kayıp riski taşır; bu iki risk ameliyat öncesi görüşmede birlikte tartılır.

Miyelopati ameliyatından sonra yürüme düzelir mi?

Cerrahinin temel amacı ilerlemeyi durdurmaktır; birçok hastada yürüme ve el becerisinde iyileşme görülür. Düzelme olasılığı, belirtilerin ne kadar süredir var olduğuna ve ağırlığına bağlıdır; uzun süredir var olan hasar tamamen geri dönmeyebilir. Erken tanı bu nedenle önemlidir.

Miyelopati hangi doktora gidilir?

Nöroloji ve beyin ve sinir cerrahisi uzmanları bu tabloyu değerlendirir; cerrahi kararı omurga cerrahisiyle ilgilenen bir uzmanla verilir. Hekimler için sevk ölçütleri bu sayfada özetlenmiştir.

Miyelopati ile boyun fıtığı arasındaki fark nedir?

Boyun fıtığı genellikle tek bir sinir kökünü sıkıştırır ve kola yayılan ağrı yapar. Miyelopatide baskı omuriliğin kendisinedir; bu nedenle el becerisi, yürüme ve denge bozulur, belirtiler iki taraflı olabilir ve boyun ağrısı olmayabilir.

Benzer belirtiler veren durumlar

• Boyun fıtığı: belirtileri, kola yayılan ağrı ve tedavisi
• Karpal tünel sendromu: bilekte median sinir sıkışması
• Omurga kireçlenmesi (spondiloz): MR raporunuzdaki bulgular ne anlama geliyor?

Muayenede sorabileceğiniz sorular

• Omurilik basısının derecesi nedir; MR'da omurilikte sinyal değişikliği var mı?
• Hastalığım hafif, orta, ağır sınıflarından hangisinde?
• Cerrahi önerilirse önden mi arkadan mı yaklaşım, kaç seviye?
• Ameliyat olmazsam ilerleme olasılığı nedir; nasıl izleneceğim?
• Cerrahiden sonra kaybolan işlevlerin ne kadarı geri gelebilir?

Hafif şikâyetlerde evde yapılabilecekler

• Düşme riskine karşı evde halı kenarları, kaygan zemin ve yetersiz aydınlatma gibi etkenleri giderin.
• Boynu sert biçimde manipüle ettirmeyin; boyun kırma (çıtlatma) uygulamalarından kaçının.
• Belirtilerdeki her değişikliği (düğme ilikleme, yazı yazma, yürüme) not edin ve hekiminize bildirin.