Boyun fıtığı ameliyatı (ACDF): önden servikal diskektomi ve füzyon

Nedir ve kimler için?

ACDF (Anterior Cervical Discectomy and Fusion), boyun omurgasına ön taraftan ulaşılarak fıtıklaşmış diskin ve sinire ya da omuriliğe baskı yapan kemik çıkıntıların çıkarılması, ardından iki omurun arasına kemik greftli bir kafes konarak kaynatılmasıdır. Önden yaklaşım, boyun kaslarını büyük ölçüde kesmeden, doku aralıklarından omurganın önüne ulaşmayı sağlar; bu nedenle ameliyat sonrası ağrı genellikle azdır.

Kimler için uygundur, kimde değil?

Ameliyat şu durumlarda düşünülür:

• Boyun fıtığına bağlı kola yayılan ağrının 6–12 haftalık ameliyatsız tedaviye yanıt vermemesi.
• İlerleyici kol güçsüzlüğü.
• Servikal miyelopati: uluslararası rehber (Fehlings ve ark., 2017) orta ve ağır miyelopatide cerrahi dekompresyonu önerir. Önden yaklaşım ise cerrahi uygulamada genellikle baskının önden olduğu ve seviye sayısının sınırlı olduğu durumlarda tercih edilir.

Ameliyatın beklenen yararı sağlamadığı ya da kararın daha dikkatli verildiği durumlar:

• Kola yayılmayan, yalnızca boyunda hissedilen ağrı: ACDF boyun ağrısını gidermek için yapılmaz; bu grupta ameliyatsız tedaviler öne alınır.
• MR’daki fıtığın belirtilerle uyuşmaması; belirtilerin karpal tünel gibi başka bir sinir sıkışmasından kaynaklanıyor olması.
• Daha önce boyun ön bölgesinden geçirilmiş ameliyat ya da ışın tedavisi; yaklaşım yolu değişebilir.
• Belirgin osteoporoz ve sigara kullanımı; kaynama olasılığını azaltır, hazırlık gerektirir.

Nasıl yapılır?

1. Ameliyat öncesi. MR ile fıtığın seviyesi ve omuriliğin durumu, dinamik röntgenle boynun eğriliği ve hareketliliği değerlendirilir. Genel sağlık değerlendirmesi, anestezi ve onam görüşmesi yapılır.
2. Anestezi ve pozisyon. Genel anestezi; sırtüstü yatış, boyun hafif geriye uzatılır.
3. Kesi. Boynun ön-yan tarafında, cilt kıvrımına uyan 3–4 cm kesi. Yemek borusu, soluk borusu ve damarlar nazikçe yana alınarak omurganın önüne ulaşılır; deri altındaki ince kas tabakası (platisma) açılır, diğer boyun kasları kesilmeden aralanır.
4. Diskektomi. Disk ve sinir köküne ya da omuriliğe baskı yapan kemik çıkıntılar mikroskop altında çıkarılır; sinir çıkış delikleri genişletilir.
5. Füzyon. Diskin yerine kemik greftli bir kafes konur; genellikle önden küçük bir plak ve vidalarla sabitlenir. Seçilmiş hastalarda bunun yerine hareketli disk protezi yerleştirilebilir.
6. Kapatma ve yatış. Genellikle 1 gece; bazı merkezlerde günübirlik.

Tek seviyeli ACDF çoğunlukla 1–2 saat sürer; seviye sayısı arttıkça süre uzar.

Beklenen fayda ve kanıt ne diyor?

• NASS rehberi (Bono ve ark., 2011): Servikal radikülopatide ameliyatsız tedaviye yanıt vermeyen hastalarda cerrahinin kol ağrısında daha hızlı ve belirgin iyileşme sağladığını bildirir; ameliyatsız izlenen hastaların önemli bir bölümünün de zamanla düzeldiğini vurgular.
• Dejeneratif servikal miyelopati rehberi (Fehlings ve ark., 2017): Orta ve ağır miyelopatide cerrahi dekompresyon önerilir; hafif miyelopatide cerrahi ya da gözetim altında yapılandırılmış rehabilitasyon denemesi seçenek olarak sunulur, kötüleşme ya da düzelmeme olursa cerrahi önerilir. Miyelopati belirtisi olmadan MR’da yalnızca omurilik basısı görülen kişilere koruyucu amaçla ameliyat önerilmez; bu kişiler uyarı belirtileri konusunda bilgilendirilip düzenli izlenir.
• BMJ 2017 derlemesi (Cohen ve Hooten): Boyun ağrısında cerrahinin yerinin sinir kökü ya da omurilik basısıyla sınırlı olduğunu, yalnızca mekanik boyun ağrısında cerrahi yararının gösterilmediğini özetler.

Gerçekçi beklenti: kol ağrısında iyileşme olasılığı yüksektir; uyuşma daha yavaş düzelir; miyelopatide ana hedef ilerlemeyi durdurmaktır, mevcut hasarın tamamen geri dönmesi beklenmez.

Seçenekler: füzyon mu, protez mi, arkadan mı?

• Füzyon (ACDF): Uzun süredir uygulanan, yerleşik yöntem; geniş bir hasta grubunda uygulanabilir, ancak basının arkadan kaynaklandığı ya da çok seviyeli olduğu durumlarda arkadan yaklaşım öne çıkabilir.
• Servikal disk protezi: Diskin yerine hareketli bir implant konur; hareketi korumayı ve komşu segment yükünü azaltmayı amaçlar. Belirgin kireçlenme, instabilite veya osteoporozu olmayan, seçilmiş hastalar için uygundur.
• Arkadan yaklaşım (foraminotomi, laminoplasti): Fıtık yana yerleşmişse sinir kökü arkadan serbestleştirilebilir; çok seviyeli omurilik basısında laminoplasti tercih edilebilir.

Yöntem seçimi fıtığın yeri, seviye sayısı, omurilik basısı ve boynun eğriliğine göre yapılır; her seçenek yarar ve riskleriyle birlikte hastayla konuşulur.

Riskler ve sınırlar

• Geçici yutma güçlüğü (sık; genellikle haftalar içinde düzelir) ve ses kısıklığı (gırtlak sinirine bağlı; çoğunlukla geçici).
• Enfeksiyon, kanama, boyunda şişlik; nadiren solunumu etkileyen ve acil müdahale gerektiren kanama. Nefes darlığı, hızla büyüyen boyun şişliği ya da tükürüğünü yutamama olursa beklemeden 112’yi arayın.
• Kaynamama, kafes ya da plak sorunları; komşu segmentte yıllar içinde yıpranma ve bir bölümünde yeni ameliyat gereksinimi.
• Sinir kökü ya da omurilik hasarı (nadir); yemek borusu yaralanması (çok nadir).
• Çok seviyeli füzyonda boyun hareketinde bir miktar azalma.

Sınırlar: ameliyat sinir basısını kaldırır, ancak uzun süreli basıya bağlı uyuşma ve güçsüzlük tam düzelmeyebilir. Boyun ağrısı, kol ağrısı kadar düzelmeyebilir.

Hazırlık

• Kan sulandırıcıları ve diğer ilaçları hekiminize bildirin; yazılı plan alın.
• Sigara kaynamayı olumsuz etkiler; hedef ameliyattan önce tamamen bırakmaktır, azaltmanın aynı yararı sağladığı gösterilmemiştir. Ne zaman bırakmanın uygun olduğu ve hangi desteklerin yardımcı olduğu omurga ameliyatından önce sigarayı bırakma yazısında anlatılır.
• Ameliyat sonrası ilk günler için yumuşak gıda planlayın; yutma güçlüğü için küçük lokmalar ve bol sıvı işinizi kolaylaştırır.
• Eve dönüş için ulaşım ve ilk günlerde yardım ayarlayın.

İyileşme ve işe dönüş

• İlk günler: Yürüyüş; yumuşak gıda; boyunluk gerekip gerekmediği hekimce belirlenir.
• 2–4 hafta: Yara iyileşmesi; masa başı işe dönüş çoğu hastada bu dönemde; araç kullanımı hekim onayıyla.
• 6–12 hafta: Kaynamanın başlaması; boyun ve omuz egzersizleri.
• 3–6 ay: Kaynamanın röntgenle doğrulanması; ağır aktivitelere dönüş.

Ekran başında çalışanlar için duruş ve ara düzeni Masa başında boyun ve bel sağlığı yazısında anlatılır.

Alternatifler

Güçsüzlük ve miyelopati yoksa ameliyatsız tedaviler ve fizik tedavi ve egzersiz ilk seçenektir. Kol ağrısı ile el uyuşmasının ayrımı için El uyuşması: karpal tünel mi, boyun fıtığı mı? yazısına bakın.

Muayenede sorabileceğiniz sorular

• Baskı sinir kökünde mi, omurilikte mi; bu, aciliyeti nasıl etkiliyor?
• Önden mi, arkadan mı yaklaşım; neden?
• Disk protezi benim için uygun mu?
• Yutma güçlüğü ve ses kısıklığı ne kadar sürer?
• Boyunluk gerekir mi; işe ve araç kullanmaya ne zaman dönerim?

Sık sorulan sorular

Boyun fıtığı ameliyatı riskli mi?

Önden yaklaşım yerleşik ve düşük komplikasyon oranlı bir ameliyattır; en sık sorun geçici yutma güçlüğüdür. Omurilik hasarı gibi ciddi komplikasyonlar nadirdir. Sizin için risk, bulgularınıza ve genel sağlığınıza göre ameliyat öncesi görüşmede konuşulur.

Boyun fıtığı ameliyatı sonrası boyunluk takılır mı?

Tek seviyeli füzyonda plak kullanıldığında çoğu hastada boyunluk gerekmez ya da kısa süreli önerilir; çok seviyeli ameliyatlarda ve kemik kalitesi düşük hastalarda daha uzun süre kullanılabilir. Kararı hekiminiz verir.

ACDF sonrası boyun hareketi kısıtlanır mı?

Tek seviyede kaynama boyun hareketinde çoğu hastanın fark etmediği küçük bir azalma yapar; seviye sayısı arttıkça kısıtlılık artar. Disk protezi, uygun hastalarda hareketi korumayı amaçlar.

Yutma güçlüğü ne kadar sürer?

Çoğu hastada ilk günlerde belirgindir ve haftalar içinde düzelir. Uzayan ya da artan yutma güçlüğünü hekiminize aynı gün bildirin. Nefes darlığı, hızla büyüyen boyun şişliği ya da tükürüğünü yutamama ameliyat yerinde kanamaya bağlı olabilir ve acil durumdur: beklemeden 112’yi arayın.

Boyun fıtığı ameliyatı sonrası işe dönüş ne zaman?

Masa başı işlere çoğu hasta 2–4 haftada, ağır fiziksel işlere kaynama doğrulandıktan sonra döner. Araç kullanımı için hekim onayı gerekir.

Disk protezi mi, füzyon mu daha iyi?

İkisi de uygun hastada etkili yöntemlerdir; protez hareketi korumayı amaçlar ancak her hastaya uygun değildir. Kireçlenme, instabilite ve osteoporoz füzyonu öne çıkarır. Seçim bulgularınıza göre yapılır.