Nedir?
Her omurun arkasında, üst ve alt eklem çıkıntılarını birbirine bağlayan küçük bir kemik köprü vardır; buna pars interartikülaris denir. Bel geriye bükülüp burkulduğunda yük bu köprüde yoğunlaşır. Tekrarlayan yüklenme kemiğin onarım hızını aşarsa önce stres reaksiyonu, sonra yorgunluk (stres) kırığı gelişir. Bu kırığa spondilolizis ya da pars defekti denir. Olguların büyük çoğunluğu en alt bel omurunda (L5), daha azı bir üstündeki omurda (L4) yerleşir; iki taraflı ya da tek taraflı olabilir.
Spondilolizis, düşme ya da kazayla oluşan omur kırıklarına benzemez: omurun gövdesi ve omurilik kanalı sağlamdır, yorgunluk kırığı yalnızca arka kemik köprüdedir. Fredrickson ve arkadaşlarının 500 çocuğu yetişkinliğe kadar izlediği klasik çalışmada defekt 6 yaşındaki çocukların %4,4’ünde, yetişkinlerin ise %6’sında saptanmıştır; yani defektlerin çoğu ergenlikten önce oluşur ve pek çoğu hiç belirti vermez. Belirti veren olgular ise ağırlıkla 10–18 yaş arasındaki sporculardır.
Belirtileri
- Haftalar içinde yavaş yerleşen, belin alt kısmında ve bazen kalçalara yayılan ağrı; belirgin bir sakatlanma anı olmadan başlayabilir.
- Beli geriye bükmekle (köprü, yüzüstü yatarken gövdeyi kaldırma, geriye esneme, servis atışı, şut) artan, öne eğilmekle ve dinlenmekle azalan ağrı.
- Tek ayak üzerinde durup geriye eğilince ağrının o tarafta artması; muayenede sık kullanılan bir testtir, ancak Masci ve arkadaşlarının çalışmasında bu testin aktif spondilolizisi saptamada duyarlılığı ve özgüllüğü düşük bulunmuştur; tek başına güvenilir bir tanı aracı değildir.
- Arka uyluk kaslarında gerginlik, duruşta belin düzleşmesi.
- Bacağa yayılan ağrı ve uyuşma seyrektir; varsa eşlik eden bel kayması ya da fıtık araştırılır.
Ergen bir sporcuda üç haftadan uzun süren, dinlenmeye rağmen geçmeyen bel ağrısında spondilolizis akla getirilmelidir; genç yaşta bel ağrısının nedenleri yetişkinlerden farklıdır ve “kas ağrısı” diye geçiştirilmemelidir.
Nedenleri ve risk faktörleri
- Tekrarlayan geriye bükülme ve burulma: Jimnastik, halter, dalış, futbol, güreş, kriket ve voleybol gibi sporlarda risk artar. Standaert ve Herring’in derlemesi, hastalığı bir sportif aşırı kullanım yaralanması olarak tanımlar.
- Büyüme dönemi: Kemiğin henüz tam olgunlaşmadığı ergenlikte pars daha kırılgandır.
- Aile öyküsü: Yakın akrabada spondilolizis ya da istmik bel kayması bulunması riski artırır.
- Omurga biçimi: Belin doğal kavsinin (lordoz) belirgin olması ve omurganın bazı doğuştan farklılıkları pars üzerindeki yükü artırabilir.
- Antrenman yükünde ani artış ve yetersiz gövde kas gücü yüklenmeyi artırır.
Tanı nasıl konur?
Muayenede ağrının yeri, geriye bükülmeyle ilişkisi, duruş, arka uyluk gerginliği, bacak gücü ve refleksler değerlendirilir. Görüntüleme sırası hastanın yaşına ve belirtilerin süresine göre planlanır:
- Röntgen (ön-arka ve yan) ilk adımdır; yan röntgen eşlik eden kaymayı gösterir. Oblik (çapraz) çekimler tanıya belirgin katkı sağlamadan radyasyon dozunu artırdığı için gençlerde rutin olarak önerilmez. Erken dönemde röntgen normal olabilir.
- MR, radyasyon içermediği için gençlerde röntgenden sonraki tercih edilen incelemedir; henüz çizgi oluşmamış erken kırıkta kemik içi ödemi gösterir ve kırığın aktif (iyileşme olasılığı olan) mi, eski mi olduğuna dair ipucu verir. Diskleri ve sinir köklerini de değerlendirir.
- BT, kırık hattının sınırlarını ve kaynama durumunu en ayrıntılı gösteren yöntemdir; tanının belirsiz kaldığı durumlarda ve tedavi sonunda kaynamayı değerlendirmede kullanılır. Radyasyon içerdiği için çocuk ve ergenlerde ihtiyaç ölçüsünde istenir.
- Kemik sintigrafisi (SPECT) aktif kırığı duyarlı biçimde gösterir, ancak radyasyon dozu yüksektir; radyasyon içermeyen MR’ın yaygınlaşmasıyla kullanımı azalmıştır, tanının kuşkulu kaldığı durumlarda başvurulabilir.
Leone ve arkadaşlarının derlemesi, görüntülemenin amacını iki soruya indirger: kırık var mı, varsa iyileşme potansiyeli taşıyor mu? Tedavi süresi ve spor arası bu yanıtlara göre belirlenir.
Tedavi seçenekleri
Ameliyatsız
Tedavinin ilk basamağı neredeyse her zaman ameliyatsızdır ve hastaların büyük çoğunluğunda yeterlidir:
- Spor arası: Ağrıya yol açan sporun ve beli geriye büken etkinliklerin geçici olarak bırakılması tedavinin temelidir. Süre, kırığın evresine göre genellikle haftalarla aylar arasında değişir ve hekim tarafından belirlenir.
- Korse: Beli hafif öne eğik tutan bir korse bazı hastalarda ağrıyı azaltır ve kemik iyileşmesini desteklemek amacıyla kullanılır. Klein ve arkadaşlarının gözlemsel çalışmaları birleştiren meta-analizi, korse kullanan ve kullanmayan gruplarda klinik iyileşme oranlarının benzer olduğunu bildirmiştir; bu nedenle korse her hastada şart değildir, kararı hekiminizle birlikte verirsiniz.
- Fizyoterapi ve egzersiz: Ağrı yatıştıktan sonra karın ve kalça kaslarını güçlendiren, arka uyluk kaslarını esneten ve gövde kontrolünü geliştiren bir program başlatılır. Geriye bükülme kısıtlanır. Ayrıntılar fizik tedavi ve egzersiz sayfasında.
- Ağrı kesiciler kısa süreli ve ihtiyaç hâlinde kullanılır.
Kırık her hastada kemikle kaynamaz; iki taraflı ve eski defektlerde kaynama olasılığı düşüktür. Buna karşın kaynamayan defektlerin çoğu, çevresinde oluşan sağlam bağ dokusuyla ağrısız hâle gelir ve kişi spora dönebilir. Tedavinin hedefi kırığın kaynaması değil, ağrının geçmesi ve işlevin geri gelmesidir.
Cerrahi
Cerrahi, altı aydan uzun süren düzenli ameliyatsız tedaviye rağmen günlük yaşamı kısıtlayan ağrı, ilerleyen bel kayması ya da sinir basısı bulgularında düşünülür ve az sayıda hastada gerekir. İki temel yaklaşım vardır:
- Pars onarımı: Kayma yok ya da çok hafifse ve disk sağlıklıysa kırık hattı temizlenip kemik grefti ve vida ya da tel sistemiyle sabitlenir; omurun hareketi korunur. Genç hastalarda tercih edilen seçenektir.
- Füzyon: Kayma belirginse ya da disk yıpranmışsa ilgili seviye alttaki omurla kaynaştırılır. Bkz. lomber füzyon.
Her omurga cerrahisinde enfeksiyon, kanama, kaynamama ve sinir yaralanması gibi riskler vardır; bunlar ameliyat öncesi görüşmede ayrıntılı konuşulur. Karar sürecinde Ameliyatsız mı, ameliyat mı? sayfası yardımcı olabilir.
Bel kaymasına ilerler mi?
Pars defekti iki taraflı olduğunda omurun arka desteği zayıflar ve omur öne doğru kayabilir; buna istmik spondilolistezis denir. Fredrickson ve arkadaşlarının uzun izlemi, kaymanın çoğunlukla hafif derecede kaldığını ve ilerlemenin en çok büyüme atağı sırasında görüldüğünü, yetişkinlikte ilerlemenin seyrek olduğunu göstermiştir. Bu nedenle büyümesi tamamlanmamış hastalarda aralıklı yan röntgenle kayma izlenir. Kaymanın dereceleri ve tedavisi bel kayması sayfasında ayrıntılı anlatılmıştır.
Ne zaman acil?
- Bacaklara yayılan ağrıyla birlikte uyuşma veya güçsüzlük.
- İdrar yapamama, idrar veya dışkı kaçırma, kasıkta uyuşma (kauda ekina sendromu).
- Ateşle birlikte bel ağrısı (aynı gün); gece uyandıran, dinlenmekle geçmeyen ağrı, açıklanamayan kilo kaybı ya da halsizlik (bir hafta içinde; enfeksiyon ve tümör gibi başka nedenler araştırılır).
Bu belirtiler spondilolizisin kendisinde seyrektir; görüldüğünde, ayrıca belirtilmedikçe aynı gün değerlendirme gerekir. Bkz. Ne zaman acile başvurmalı?
Spora dönüş ve günlük yaşam
Spora dönüş kademelidir ve üç koşula bakılır: ağrının günlük yaşamda ve muayenede geçmiş olması, gövde kas gücünün ve esnekliğin yerine gelmesi, hekimin görüntüleme bulgularını yeterli bulması. Dönüş genellikle düşük yüklü antrenmanla başlar; beli geriye büken hareketler en son eklenir. Aynı spora dönen gençlerde antrenman yükünün kademeli artırılması ve gövde kaslarının güçlü tutulması yineleme olasılığını azaltmaya yöneliktir.
Uzun dönemde spondilolizis olan kişilerin çoğu normal bir yaşam sürer; kaynamamış ancak ağrısız bir defekt tek başına spor yasağı gerektirmez. Büyümesi süren hastalarda kayma açısından aralıklı kontrol önerilir. Tüm süreci hasta yolculuğu sayfasında bulabilirsiniz.
Sık sorulan sorular
Spondilolizis nedir, kırık mı?
Evet, omurun arka kemik köprüsünde (pars interartikülaris) tekrarlayan yüklenmeyle gelişen bir yorgunluk kırığıdır. Omurun gövdesi ve omurilik kanalı sağlamdır; bu nedenle trafik kazasındaki omur kırıklarından farklı bir tablodur.
Spondilolizis kendiliğinden iyileşir mi?
Yeni (aktif) kırıkların bir bölümü spor arası ve gerekirse korseyle kemik olarak kaynar. Eski ve iki taraflı defektler çoğunlukla kaynamaz, ancak çevresinde oluşan bağ dokusuyla ağrısız hâle gelir. Hedef kaynama değil, ağrının geçmesi ve işlevin geri gelmesidir.
Spondilolizis için korse şart mı?
Değildir. Gözlemsel çalışmaları birleştiren meta-analizde korse kullanan ve kullanmayan hastalarda iyileşme oranları benzer bulunmuştur. Korse, ağrıyı azalttığı ve hareketi kısıtlamaya yardımcı olduğu seçilmiş hastalarda birkaç ay süreyle kullanılır.
Spondilolizis ne kadar sürede iyileşir?
Spor arası genellikle haftalar ile birkaç ay arasında sürer; ağrının geçmesi, kas gücünün yerine gelmesi ve hekimin onayıyla kademeli olarak spora dönülür. Süre kırığın evresine, tek ya da iki taraflı oluşuna ve hastanın uyumuna göre değişir.
Spondilolizis bel kaymasına dönüşür mü?
İki taraflı defektlerde omur bir miktar öne kayabilir (istmik spondilolistezis). Uzun izlem çalışmaları kaymanın çoğunlukla hafif kaldığını ve ilerlemenin en çok büyüme atağında görüldüğünü göstermiştir; bu nedenle büyümesi süren hastalar aralıklı röntgenle izlenir.
Spondilolizis olan çocuk spor yapabilir mi?
Ağrı geçtikten, kaslar güçlendikten ve hekim onayı alındıktan sonra evet. Çoğu genç sporcu eski sporuna döner. Dönüş kademeli yapılır, beli geriye büken hareketler en son eklenir ve gövde kaslarının güçlü tutulması önerilir.
Benzer belirtiler veren durumlar
- Bel kayması: belirtileri, dereceleri ve tedavisi
- Faset eklem ağrısı: omurga eklemlerinden kaynaklanan bel ve boyun ağrısı
- Bel fıtığı: belirtileri, tanısı ve tedavisi
Muayenede sorabileceğiniz sorular
- Kırık yeni mi (aktif) yoksa eski ve kaynamamış mı; bunu nasıl ayırt ediyoruz?
- Bel kayması eşlik ediyor mu; derecesi nedir ve ilerleme olasılığı var mı?
- Ne kadar süre spor yapmamalıyım; korse gerekli mi, gerekliyse ne kadar süre?
- Hangi egzersizler güvenli; fizyoterapiye ne zaman başlanır?
- Kontrol görüntülemesi hangi yöntemle ve ne zaman yapılacak?
- Hangi durumda ameliyat gündeme gelir?
Hafif şikâyetlerde evde yapılabilecekler
- Hekiminiz izin verene kadar beli geriye büken ve burkan hareketlerden (köprü, geriye esneme, ağır kaldırma, sert şut) uzak durun.
- Yürüyüş ve havuzda yürüme gibi düşük etkili etkinlikler, hekiminizin onayıyla, kondisyonu korumaya yardımcı olur.
- Karın ve kalça kaslarını güçlendiren, arka uyluk kaslarını esneten egzersizleri fizyoterapistinizin gösterdiği şekilde düzenli yapın. Egzersiz sırasında bel ağrısı belirgin artarsa ya da bacağa yayılan ağrı veya uyuşma başlarsa o hareketi bırakın ve hekiminize bildirin.
- Ağrının seyrini (hangi hareketle arttığı, gece ağrı olup olmadığı) not edin ve kontrollere getirin.
