Sırt fıtığı (torasik disk hernisi): kuşak gibi yayılan ağrı ve omurilik basısı (Torasik disk hernisi (sırt fıtığı))

Nedir?

Omurganın boyun ile bel arasında kalan bölümü, göğüs kafesine kaburgalarla bağlanan on iki sırt (torasik) omurundan oluşur. Bu omurlar arasındaki disklerden birinin iç çekirdeği dış halkadan taşıp omurilik kanalına doğru ilerlediğinde torasik disk hernisi, yani sırt fıtığı oluşur. Kaburgalar sırt omurgasını sabitlediği için bu bölge bel ve boyundan çok daha az hareket eder; bu nedenle sırt fıtığı, bel fıtığı ve boyun fıtığı yanında nadir bir tablodur. Belirti veren disk fıtıklarının küçük bir bölümü sırt bölgesindedir.

Sırt fıtığını farklı kılan iki özellik vardır. Birincisi, sırt bölgesinde omurilik kanalı dardır ve omurilik bu kanalı büyük ölçüde doldurur; omuriliğin çevresinde boşluk az olduğu için kanalın ortasına doğru taşan bir fıtık doğrudan omuriliğe baskı yapabilir. İkincisi, sırt fıtıklarının önemli bir bölümü yıllar içinde kireçlenir (kalsifiye olur); sertleşmiş fıtık omurilik zarına yapışabilir ve bu durum cerrahi planı değiştirir. Disk yaşlanmasının evreleri dejeneratif disk hastalığı sayfasında anlatılır.

Önemli bir nokta: MR’da görülen sırt fıtığı çoğu zaman belirti vermez. Belirtisi olmayan 90 kişinin sırt MR’ını inceleyen bir çalışmada katılımcıların %37’sinde (33 kişi) disk fıtığı, %53’ünde disk taşması (bulging), %29’unda omurilikte hafif şekil bozulması saptanmış; %73’ünde en az bir seviyede anormal bulgu vardı (Wood ve ark., 1995). Bu nedenle rapora yazılan fıtığın, ağrının gerçek nedeni olup olmadığı muayeneyle birlikte değerlendirilir. En sık T8 ile T12 arasındaki alt sırt seviyeleri etkilenir.

Belirtileri

Sırt fıtığının belirtileri fıtığın nereye bastığına göre değişir; bu yüzden tablo bel fıtığındaki gibi tek tip değildir.

• Yerel sırt ağrısı: Kürek kemikleri hizasında ya da daha aşağıda, derin ve süreğen ağrı. Öksürük, ıkınma ve uzun oturma artırabilir.
• Kuşak tarzı ağrı (radiküler): Fıtık yana doğru taşıp sinir kökünü sıkıştırırsa ağrı sırttan kaburga boyunca göğse ya da karına kuşak gibi yayılır. Hastalar bunu “göğsümü saran bant” ya da tek taraflı kaburga ağrısı diye anlatır; aynı hat üzerinde uyuşma veya yanma eşlik edebilir. Bu ağrı sık sık kalp, safra kesesi ya da zona ile karıştırılır; omurga dışı nedenleri bu yazıda ayırt etmeye çalıştık.
• Omurilik basısı (miyelopati) belirtileri: Kanalın ortasına taşan fıtık omuriliği sıkıştırırsa bacaklarda uyuşma, ağırlık ve sertlik, yürürken dengesizlik, merdivenlerde zorlanma, ileri evrede idrar ve dışkı kontrolünde değişiklik görülür. Bu belirtiler yavaş ve sinsi ilerleyebilir; hastalar çoğu zaman “yaşlanıyorum” diye düşünür.

Hangi belirti neyi düşündürür? Yalnızca sırt ağrısı çoğunlukla kas kaynaklıdır ve fıtıkla ilişkisi zayıftır. Kuşak tarzı tek taraflı ağrı sinir kökü tutulumunu, iki bacağı birlikte etkileyen uyuşma ve dengesizlik ise omurilik basısını düşündürür. Boyun fıtığından farklı olarak kollar etkilenmez; kol ve bacaklar birlikte etkileniyorsa sorun boyun omurgasındaki omurilikte aranır. Sırt ağrısının diğer nedenleri için sırt ağrısı sayfasına bakın.

Nedenleri ve risk faktörleri

Temel neden, diğer bölgelerde olduğu gibi diskin yaşla yıpranmasıdır; sırt fıtığı en sık 30–50 yaş arasında belirti verir. Alt sırt seviyeleri (T8–T12) kaburga bağlantısı daha gevşek olduğu için daha hareketlidir ve daha sık etkilenir. Ağır kaldırma, gövdeyi bükerek yapılan tekrarlayan hareketler, düşme ya da trafik kazası gibi darbeler tetikleyici olabilir. Ergenlikte geçirilen Scheuermann hastalığı (sırt omurlarının kama biçimli gelişmesiyle giden kamburluk) sırt disklerinin erken yıpranmasıyla ilişkilidir; bu tabloyu kifoz (kamburluk) sayfasında anlattık. Birçok hastada belirgin bir başlangıç olayı yoktur.

Fıtığın kireçlenmesi de zamanla gelişir; neden kireçlendiği tam bilinmez, ancak kireçlenmiş fıtıkların omurilik zarına yapışma ve omuriliğe baskı yapma olasılığı daha yüksektir.

Tanı nasıl konur?

Tanının ilk adımı dikkatli bir öyküdür: ağrının kuşak gibi yayılıp yayılmadığı, bacaklarda uyuşma ya da yürümede değişiklik olup olmadığı sorulur. Muayenede bacak refleksleri, his düzeyi, yürüyüş ve denge değerlendirilir; omurilik basısında refleksler artar ve bazı özel refleks bulguları ortaya çıkar. Gövdede belirli bir seviyenin altında his değişikliği, basının hangi omur hizasında olduğuna ilişkin ipucu verir.

MR, fıtığı, omuriliğe baskının derecesini ve omurilik içindeki sinyal değişikliğini gösteren temel incelemedir. Ancak az önce belirtildiği gibi belirtisiz fıtık sıktır; MR bulgusu yalnızca muayeneyle örtüştüğünde anlam taşır. BT, fıtığın kireçlenmiş olup olmadığını MR’dan daha iyi gösterir ve cerrahi planlanan hastalarda yol seçimi için gerekir. Hangi incelemenin ne zaman uygun olduğunu MR mı, BT mi, röntgen mi? yazısında açıkladık.

Kuşak tarzı göğüs ya da karın ağrısı olan hastalarda omurga incelemesinden önce ya da birlikte kalp, akciğer, safra kesesi ve mide gibi iç organ nedenlerinin dışlanması gerekebilir; bu ayrım hastanın yaşına ve eşlik eden belirtilere göre yapılır. Zona, döküntü çıkmadan günler önce aynı hat üzerinde yanıcı ağrıyla başlayabilir ve sırt fıtığını taklit eder.

Tedavi seçenekleri

Ameliyatsız

Omurilik basısı bulgusu olmayan, yalnızca ağrı yapan sırt fıtıklarında ilk ve çoğu zaman yeterli yol ameliyatsız tedavidir. Belirtilerin büyük bölümü haftalar ya da aylar içinde geriler.

• Hareketli kalma, ağır kaldırmadan ve gövdeyi bükerek yapılan hareketlerden geçici uzak durma.
• Kısa süreli ağrı kesiciler; sinir kökü ağrısında sinir ağrısına yönelik ilaçlar. Bkz. ilaç tedavisi.
• Sırt ve karın kaslarını güçlendiren, duruşu düzelten egzersiz programı. Bkz. fizik tedavi ve egzersiz.
• Seçilmiş hastalarda, görüntüleme eşliğinde yapılan sinir kökü çevresine enjeksiyon; sırt bölgesinde bu işlem akciğer ve omurilik komşuluğu nedeniyle deneyimli merkezlerde yapılır.

Ameliyatsız izlenen hastada bacaklarda uyuşma, dengesizlik ya da idrar değişikliği ortaya çıkarsa plan yeniden gözden geçirilir; bu belirtiler izlemin sonlandığı noktadır.

Cerrahi

Cerrahi şu durumlarda düşünülür: omurilik basısına bağlı yürüme ve his bozukluğu (miyelopati), ilerleyici nörolojik kayıp, idrar ve dışkı kontrolünde değişiklik ya da ameliyatsız tedaviye rağmen aylarca süren ve yaşamı kısıtlayan kuşak tarzı ağrı. Omurilik basısı bulguları olan hastalarda bekleme, kaybın kalıcı olma riskini artırır.

Sırt fıtığı cerrahisi, bel fıtığı cerrahisinden farklıdır: omuriliğin arkadan itilmesi güvenli olmadığı için fıtığa çoğunlukla yandan ya da önden ulaşılır. Yol seçimi fıtığın kanalın ortasında mı yanında mı olduğuna, kireçlenmiş olup olmamasına, omurilik zarına yapışıklık olasılığına ve cerrahın deneyimine göre yapılır (Court ve ark., 2018; Bouthors ve ark., 2019):

• Göğüs kafesi tarafından (transtorasik) yaklaşım: Göğüs duvarından, akciğerin yanından omurganın ön yüzüne ulaşılır. Kanalın ortasına yerleşmiş ve kireçlenmiş büyük fıtıklarda omuriliğe dokunmadan fıtığı önden almayı sağlar. Göğüs kafesine girildiği için göğüs tüpü gerektirir; akciğer ve göğüs duvarı ağrısı gibi kendine özgü sorunları vardır. Kapalı (torakoskopik) sürümü daha küçük kesilerle yapılır.
• Arka-yan (posterolateral) yaklaşımlar: Sırttan, omurganın yan tarafındaki kemik yapıların bir bölümü ve gerektiğinde kaburganın arka ucu alınarak fıtığa yandan ulaşılır (kostotransversektomi, transpediküler ve benzeri yollar). Yana yerleşmiş yumuşak fıtıklarda sık kullanılır; göğüs boşluğuna girilmez. Geniş kemik alımı gerekirse aynı ameliyatta vida ile sabitleme eklenebilir.
• Endoskopik seçenek: Seçilmiş, çoğunlukla yana yerleşmiş yumuşak fıtıklarda kamera eşliğinde küçük bir kesiden fıtığın alınması mümkündür; kas hasarı ve yatış süresinin azalması amaçlanır, ancak bunu açık yöntemlerle karşılaştıran güçlü çalışmalar azdır. Kireçlenmiş ve kanalın ortasındaki fıtıklarda uygulanabilirliği sınırlıdır ve her merkezde yapılmaz. Yöntemin genel ilkeleri endoskopik omurga cerrahisi nedir? yazısında anlatılır.

Büyük cerrahi serilerde hastaların çoğunda ağrı ve yürüme bulguları düzelmiş, ancak omurilik hasarı, omurilik zarı yırtığı ve yaklaşım yoluna bağlı (akciğer, göğüs duvarı) komplikasyonlar da bildirilmiştir (Stillerman ve ark., 1998; Yoshihara, 2014). Bu nedenle sırt fıtığı cerrahisi, bu ameliyatları düzenli yapan ekiplerce planlanır; karar sürecinde Ameliyatsız mı, ameliyat mı? karşılaştırması yardımcı olabilir.

Ne zaman acil?

• Bacaklarda uyuşma, sertlik, güçsüzlük ya da yürürken dengesizlik.
• İdrar veya dışkı kontrolünde yeni başlayan değişiklik.
• Günler içinde hızla kötüleşen sırt ağrısıyla birlikte nörolojik belirti.
• Göğüste baskı, nefes darlığı ya da terlemeyle birlikte kola, boyuna, çeneye veya sırta yayılan ağrı (dinlenirken başlasa da); kalp krizi olabilir, beklemeden 112’yi arayın.
• Aniden başlayan, yırtılır ya da bıçak saplanır gibi, kürek kemikleri arasına vuran çok şiddetli ağrı; aort yırtılması (aort diseksiyonu) olabilir, beklemeden 112’yi arayın.
• Yaşlılarda, osteoporozu olan ya da uzun süre kortizon kullananlarda düşme veya hafif zorlanma sonrası başlayan sırt ağrısı; omur kırığı olabilir.
• Ateşle birlikte sırt ağrısı (aynı gün); kanser öyküsü, açıklanamayan kilo kaybı ya da gece uykudan uyandıran sırt ağrısı (bir hafta içinde); omurga enfeksiyonu ve omurga tümörleri sırt bölgesini sık tutar.

Göğüs ağrısına terleme, nefes darlığı ya da sol kola yayılma eşlik ediyorsa veya kürek kemikleri arasında aniden çok şiddetli, yırtılır gibi bir ağrı başladıysa beklemeden 112’yi arayın. İdrar veya dışkı kontrolünde yeni değişiklik ya da bacaklarda hızla artan güçsüzlük veya dengesizlik varsa hemen acil servise başvurun. Diğer belirtilerde, ayrıca belirtilmedikçe aynı gün hekime görünün; bkz. Ne zaman acile başvurmalı?

İyileşme ve günlük yaşam

Yalnızca ağrı yapan sırt fıtığında en yoğun dönem genellikle ilk haftalardır. Bu dönemde yürüyüşü sürdürmek, uzun süre öne eğik oturmaktan kaçınmak, çalışma yüzeyini dik duruşu destekleyecek biçimde düzenlemek ve ağrıyan bölgeye sıcak uygulamak rahatlatır. Ağrı azaldıkça sırt ve karın kaslarını güçlendiren egzersizler eklenir. Kuşak tarzı ağrı, sinir kökü yatıştıkça aylar içinde çoğunlukla geriler; uyuşma ağrıdan daha geç düzelir.

Cerrahi sonrasında iyileşme yola göre değişir: göğüs kafesi tarafından yapılan ameliyatlarda göğüs tüpü birkaç gün kalır ve kaburga çevresinde ağrı haftalarca sürebilir; arka-yan ve endoskopik yaklaşımlarda yatış daha kısadır. Omurilik basısına bağlı yürüme ve his bozukluğunun düzelmesi aylar alır ve basının süresine bağlı olarak tam olmayabilir; bu dönemde yürüyüş ve denge egzersizlerini içeren bir rehabilitasyon programı önemlidir. Tüm süreci hasta yolculuğu sayfasında adım adım bulabilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Sırt fıtığı neden bel fıtığından daha nadir?

Sırt omurları kaburgalarla göğüs kafesine bağlıdır ve çok az hareket eder; disklere binen bükülme ve dönme yükü bel ve boyuna göre düşüktür. Hareketin az olduğu yerde disk daha az yıpranır ve daha az fıtıklaşır.

MR raporumda sırt fıtığı yazıyor ama şikâyetim az; tedavi gerekir mi?

Belirtisi olmayan kişilerde de sırt fıtığı sık görülür. Omurilik basısı bulgusu yoksa ve ağrı günlük yaşamı kısıtlamıyorsa çoğu zaman tedavi değil izlem yeterlidir. Bacaklarda uyuşma ya da dengesizlik başlarsa beklemeden aynı gün hekime başvurun; idrar veya dışkı kontrolünde değişiklik ya da hızla artan bacak güçsüzlüğü olursa hemen acil servise gidin.

Sırt fıtığı göğüs ağrısı yapar mı?

Evet; sinir kökünü sıkıştıran fıtık, sırttan kaburga boyunca göğse ya da karına yayılan kuşak tarzı ağrı yapabilir. Ancak göğüs ağrısının kalp, akciğer, mide ve safra kesesi gibi daha sık ve bazen daha acil nedenleri vardır. Eforla artan, terleme ve nefes darlığıyla giden ya da sol kola yayılan göğüs ağrısı kalp krizi olabilir; beklemeden 112’yi arayın.

Kireçlenmiş (kalsifiye) sırt fıtığı ne demek?

Taşan disk dokusunun zamanla sertleşip kemik kıvamına gelmesidir. Kireçlenmiş fıtığın kendiliğinden küçülmesi erişkinlerde nadirdir; fıtık omurilik zarına yapışabilir ve ameliyat gerekirse çoğunlukla önden ya da yandan yaklaşım seçilir. Bu ayrımı BT gösterir.

Sırt fıtığı ameliyatı neden bel fıtığı ameliyatı gibi yapılmıyor?

Sırt bölgesinde omurilik kanalı büyük ölçüde doldurur; bel fıtığındaki gibi kanalın arkasından girip omuriliği kenara iterek fıtığa ulaşmak kalıcı hasara yol açabilir. Bu nedenle fıtığa omuriliğe dokunmadan ulaşmak için ya sırttan omurganın yan tarafındaki kemik yapılar alınarak (arka-yan yollar) ya da göğüs kafesi tarafından girilir; uygun hastalarda endoskopik yol da kullanılabilir. Seçim fıtığın yerine ve kireçlenmesine göre yapılır.

Sırt fıtığı felç yapar mı?

Yalnızca sinir kökünü sıkıştıran fıtık felce yol açmaz; ağrı ve his değişikliği yapar. Kanalın ortasına taşıp omuriliğe baskı yapan fıtık ise tedavi edilmezse bacaklarda ilerleyici güçsüzlük ve yürüme kaybına neden olabilir. Bu nedenle bacak belirtileri erken bildirilmelidir.

Benzer belirtiler veren durumlar

• Omurilik basısı (servikal miyelopati): belirtileri ve tedavisi
• Omurga çökme kırığı: osteoporoza bağlı omur kırıkları
• Omurga tümörleri: belirtileri, uyarı işaretleri ve tanı yolu
• Dejeneratif disk hastalığı: MR raporundaki "disk dejenerasyonu" ne anlama gelir?

Muayenede sorabileceğiniz sorular

• MR raporundaki sırt fıtığı belirtilerimle örtüşüyor mu, yoksa rastlantısal bir bulgu mu?
• Fıtık omuriliğe baskı yapıyor mu; muayenede omurilik bulgusu var mı?
• Fıtık kireçlenmiş (kalsifiye) mi; bu tedavi planını nasıl etkiler?
• Ameliyatsız izlemde hangi belirtiler ortaya çıkarsa planı değiştirmeliyiz?
• Ameliyat gerekirse hangi yoldan (göğüs kafesi tarafından mı, sırttan mı, endoskopik mi) yapılacak ve neden?

Hafif şikâyetlerde evde yapılabilecekler

• Günlük yürüyüşü sürdürün; uzun süre hareketsiz oturmaktan ve ağır kaldırmaktan kaçının.
• Ağrıyan bölgeye sıcak uygulama ve hekiminizin önerdiği kısa süreli ağrı kesiciler yardımcı olabilir.
• Oturma ve çalışma yüzeyini sırtı dik tutacak biçimde düzenleyin; uzun süre öne eğik durmayın.
• Bacaklarda yeni uyuşma ya da dengesizlik başlarsa beklemeyin, aynı gün hekime başvurun; idrar veya dışkı kontrolünde değişiklik ya da hızla artan bacak güçsüzlüğü olursa hemen acil servise gidin.