Kifoz (kamburluk) ameliyatı: ne zaman gerekir, nasıl yapılır, riskleri nedir?

Nedir ve kimler için?

Kifoz ameliyatı, sırttaki aşırı öne eğikliği (kamburluğu) omurları vida ve çubuklarla dikleştirip birbirine kaynatarak (füzyon) düzelten büyük bir omurga ameliyatıdır. Kamburluğu olan hastaların çok küçük bir bölümünde gündeme gelir. Çoğu kamburluk duruşa bağlıdır ve egzersizle düzelir; yapısal (Scheuermann tipi) kifozlu hastaların da büyük çoğunluğu ameliyatsız izlenir. Ameliyat ancak eğrilik ağır ve ilerleyici olduğunda, yaşamı kısıtlayan ağrı ya da sinir bulgusu bulunduğunda düşünülür. Kamburluğun tipleri için kifoz (kamburluk) sayfasına, konuyla ilgili tüm yazılar için kamburluk merkezine bakabilirsiniz.

Kimler için uygundur, kimde değil?

Yaygın kabul gören göstergeler şunlardır; bunlar katı sınırlar değil, hastayla birlikte tartılan ölçütlerdir:

• Eğriliğin derecesi ve ilerlemesi: Büyümesi tamamlanmış kişide 70–75 dereceyi aşan ve izlemde artan eğrilik. Derece tek başına ameliyat nedeni değildir; aynı derecede eğriliği olan iki kişiden yalnızca biri ameliyata ihtiyaç duyabilir.
• Ağrı: En az 6–12 ay süren yapılandırılmış egzersiz, fizik tedavi ve ağrı yönetimine rağmen günlük yaşamı kısıtlayan sürekli ağrı.
• Nörolojik bulgu: Bacaklarda uyuşma, güçsüzlük, yürüme bozukluğu ya da idrar kontrol sorunu; eğriliğin omuriliğe bası yaptığını gösterir ve karar zamanlamasını öne çeker. Bu belirtiler yeni başladıysa ya da hızla artıyorsa beklemeden aynı gün acil servise başvurun.
• Solunum: 100 dereceyi aşan ve tepesi sırtın üst bölümünde olan eğriliklerde akciğer kapasitesinde kısıtlanma bildirilmiştir.
• Görünüm: Tek başına ameliyat nedeni olarak kabul edilmez; ancak ağır eğrilikte beden algısı kararı etkileyen öğelerden biridir ve dürüstçe konuşulmalıdır.

Ameliyatın yeri olmayan ya da dikkatle değerlendirilen durumlar: duruş kifozu (omurlar normaldir, ameliyat söz konusu değildir); hafif ve orta eğrilikli, ağrısı egzersizle yönetilen kişiler; büyümesi süren ergende korse penceresi henüz kapanmamışsa (kifoz korsesi); ağır kalp-akciğer hastalığı; belirgin osteoporoz (vida tutunması zayıflar); sigara ve kontrolsüz şeker hastalığı (kaynamama riski). Yaşlılarda osteoporoza bağlı kamburlukta uzun füzyon ameliyatı nadiren seçilir; o konunun ayrıntısı yaşlılarda kamburluk ve osteoporoz yazısındadır.

Ergenlerde karar çocuk hekimi ve omurga cerrahının birlikte değerlendirmesiyle verilir.

Nasıl yapılır?

1. Ameliyat öncesi değerlendirme. Ayakta tüm omurganın yan ve ön röntgeni çekilir; yüzüstü yatarak ya da sırtın altına destek konarak çekilen filmler eğriliğin ne kadar esnek olduğunu gösterir. MR omuriliği, diskleri ve olası fıtıkları değerlendirir; BT kemik ayrıntısı için istenebilir. Kemik yoğunluğu, akciğer işlev testi ve anestezi görüşmesi yapılır. Ameliyatın hedefi, kaç omurun sabitleneceği ve riskler ayrıntılı konuşulur.
2. Anestezi ve sinir izlemi. Genel anestezi altında yüzüstü yatırılır. Omurilik işlevi ameliyat boyunca elektrofizyolojik sinir izlemiyle takip edilir; düzeltme sırasında bir değişiklik olursa cerrah manevrayı gevşetir.
3. Yaklaşım. Sırtın ortasından kesiyle omurların arka yapıları açığa çıkarılır. Günümüzde çoğu kifoz yalnızca arkadan yaklaşımla düzeltilir; önceden kullanılan ön-arka birleşik yaklaşımlara daha az gerek duyulur.
4. Gevşetme ve osteotomi. Faset eklemler ve arka bağlar gevşetilir. Sert eğriliklerde omurların arka elemanlarından kama biçiminde kemik kesilir (Ponte ya da Smith-Petersen osteotomisi); her seviyede birkaç derece düzeltme payı sağlanır.
5. Enstrümantasyon ve düzeltme. Eğriliğin üstünde ve altında yeterli sayıda omura pedikül vidaları yerleştirilir. Omurga, önceden eğimi verilmiş çubuklara kademeli olarak çekilerek dikleştirilir. Düzeltme miktarı gövdenin genel dengesine göre ayarlanır; aşırı düzeltme bileşke sorunlarını artırdığı için hedef “sıfır derece” değil, dengeli bir sırttır.
6. Füzyon ve kapatma. Omurlar arasına kemik grefti konur; aylar içinde kaynama oluşur.

Beklenen fayda ve kanıt ne diyor?

Kifoz cerrahisinin kanıtı randomize çalışmalardan değil, cerrahi serilerden gelir; ameliyatı ameliyatsız izlemle karşılaştıran rastgele atamalı çalışma yoktur.

• Çok merkezli seri (Lonner ve ark., 2007): 78 Scheuermann kifozlu hastada güncel implantlarla yapılan ameliyatların radyolojik sonuçları, komplikasyonları ve tekniği değerlendirilmiştir. Aynı grubun 96 ergeni iki yıl izleyen ileriye dönük çok merkezli çalışmasında (Lonner 2018) ortalama eğrilik 74 dereceden 46 dereceye inmiş, bileşke kifozu yaklaşık her dört hastadan birinde görülmüştür.
• Doğal seyir (Murray ve ark., 1993): Ameliyat edilmemiş 67 Scheuermann hastası ortalama 32 yıl izlendiğinde, kontrollere göre daha şiddetli sırt ağrısı ve gövdeyi geriye açma (ekstansiyon) hareketinde daha fazla kısıtlılık bulunmuş, ancak günlük yaşam ölçütlerinin çoğunda anlamlı fark görülmemiştir; solunum kısıtlanması yalnızca 100 derecenin üzerindeki eğriliklerde saptanmıştır. Bu bulgu, hafif ve orta eğrilikte ameliyatın gerekmediğinin, ağır eğrilikte ise ağrı ve işlevin gerekçe olabileceğinin dayanağıdır.
• Kanıt derlemesi (Lowe ve Line, 2007; Bezalel 2014): Cerrahi için 75 derecenin üzeri, ilerleme, dirençli ağrı ve nörolojik bulgu ölçütleri düşük düzey kanıta dayanan uzman görüşü olarak sunulur.

Gerçekçi beklenti: ameliyat çoğu hastada eğriliği belirgin azaltır; ağrıyı hafifletebilir ve görünümü düzeltebilir. Ağrının tamamen geçmesi vaat edilemez; sabitlenen bölgede hareket kalıcı olarak azalır. Kararı etkileyen tüm öğeler için ameliyatsız mı, ameliyat mı? karşılaştırmasına bakabilirsiniz.

Riskler ve sınırlar

Scoliosis Research Society’nin 2001–2004 arası veri tabanını inceleyen rapor (Coe ve ark., 2010), Scheuermann kifozu için yapılan füzyonlarda komplikasyon oranının ergen skolyoz ameliyatına göre belirgin biçimde yüksek olduğunu, enfeksiyon ve nörolojik komplikasyonların daha sık görüldüğünü bildirmiştir. Başlıca riskler:

• Bileşke kifozu: Füzyonun hemen üstünde ya da altında yeni bir öne eğiklik gelişmesi. Cerrahi serilerde en sık bildirilen radyolojik sorundur; çoğu belirti vermez, bir bölümü ağrı ya da ilerleme nedeniyle ikinci ameliyat gerektirir. Füzyon seviyelerinin doğru seçimi ve aşırı düzeltmeden kaçınma riski azaltır.
• Nörolojik hasar: Düzeltme sırasında omuriliğin gerilmesi ya da kan akımının bozulması; geçici ya da nadiren kalıcı güçsüzlük. Sinir izlemi bu riski azaltır ama sıfırlamaz.
• Enfeksiyon: Uzun kesi ve implant varlığı nedeniyle; antibiyotik ve bazen yıkama ameliyatı gerektirir.
• Kanama ve kan nakli; omurilik zarı yırtığı.
• İmplant sorunları: Kaynamama, vida ya da çubuk kırılması, gevşeme.
• Genel riskler: Uzun anestezi, akciğer sorunları, bacak damarlarında pıhtı.

Sınırlar: Füzyon o seviyelerde hareketi kalıcı olarak ortadan kaldırır; sırtın esnekliği azalır. İmplantlar genellikle çıkarılmaz.

Hazırlık

• Sigara kaynamayı belirgin biçimde olumsuz etkiler; ameliyat öncesi bırakmak için hekiminizden destek isteyin.
• Kemik yoğunluğu düşükse ameliyat öncesinde tedavi planlanabilir.
• Kan sulandırıcı, şeker ve tansiyon ilaçları için yazılı plan alın; kendi kararınızla ilaç kesmeyin.
• Evde ilk haftalar için yardım planlayın; eğilme ve kaldırma kısıtlamasına uygun düzenlemeler yapın.
• Sorularınızı yazılı götürün; kapalı omurga ameliyatı öncesi sorular listesi kapalı cerrahi için hazırlanmış olsa da genel soruların çoğu için başlangıç sunar.

İyileşme ve işe dönüş

• İlk hafta: Hastanede ilk gün ya da ertesi gün yürüyüş; ağrı kontrolü; eğilme, dönme ve kaldırma kısıtlaması. Korse gerekip gerekmediğini hekiminiz belirler.
• 6–12 hafta: Yara ve ilk kemik iyileşmesi; okula ve masa başı işe dönüş çoğunlukla bu dönemde.
• 3–6 ay: Röntgenle kaynama izlemi; yürüyüş ve hafif güçlendirmeden yapılandırılmış egzersiz programına geçiş.
• 6–12 ay: Tam kaynama; temas sporları ve ağır fiziksel işler hekimin onayıyla.

Alternatifler

Büyümesi süren ergende, eğrilik yaklaşık 55–75 derece arasında ve ilerliyorsa kifoz korsesi ilk seçenektir; daha hafif eğrilikler egzersizle izlenir. Her yaşta, ağrı ön plandaysa ve nörolojik bulgu yoksa egzersiz ve fizik tedavi sürdürülür; kamburluğun egzersizle ne ölçüde değiştiği kamburluk düzelir mi? yazısında ele alınmıştır. Ameliyat kararı aylar içinde, acele etmeden verilir; nörolojik bulgu bu kuralın istisnasıdır.

Muayenede sorabileceğiniz sorular

• Eğriliğim kaç derece ve son filmlere göre ilerledi mi?
• Ameliyat olmazsam 10–20 yıl içinde beni ne bekler?
• Kaç omur sabitlenecek; bileşke kifozu riskini azaltmak için neler planlandı?
• Sinir izlemi kullanılacak mı; nörolojik hasar olasılığı nedir?
• İkinci ameliyat gerekme olasılığı ve nedenleri nelerdir?

Sık sorulan sorular

Kamburluk ameliyatı kaç derecede yapılır?

Yaygın ölçüt, büyümesi tamamlanmış kişide 70–75 dereceyi aşan ve ilerleyen eğriliktir. Ancak derece tek başına yeterli değildir; ağrı, ilerleme hızı ve sinir bulguları birlikte değerlendirilir. Birçok ağır eğrilikli hasta ameliyatsız iyi yaşar.

Kifoz ameliyatı riskli mi?

Büyük bir omurga ameliyatıdır ve komplikasyon oranı ergen skolyoz ameliyatından yüksek bildirilmiştir. En sık sorunlar füzyon komşuluğunda yeni eğrilik, enfeksiyon ve implant sorunlarıdır; nörolojik hasar nadirdir ama en ağır risktir. Riskler hastaya göre değişir ve hekiminizle tek tek konuşulmalıdır.

Kamburluk ameliyatı kaç saat sürer?

Sabitlenecek omur sayısına ve osteotomi gereksinimine göre değişir; çoğu ameliyat 4–6 saat dolayında sürer. Yatış genellikle 4–7 gecedir.

Ameliyat sonrası boy uzar mı?

Eğrilik dikleştirildiği için ayakta boy birkaç santimetre artabilir; bu, ameliyatın hedefi değil yan sonucudur.

Ameliyattan sonra sırt bükülür mü?

Sabitlenen omurlarda hareket kalıcı olarak kaybolur. Boyun, bel ve kalça hareketleri korunduğu için çoğu hasta günlük yaşamda belirgin kısıtlılık hissetmez; uzun füzyonlarda esneklik kaybı daha belirgindir.

Kifoz ameliyatından sonra spor yapılır mı?

Yürüyüş ilk günden başlar; yüzme ve bisiklet gibi aktiviteler kaynama ilerledikçe eklenir. Temas sporları ve ağır kaldırma genellikle tam kaynamadan sonra, hekimin onayıyla serbest bırakılır.