Bel kayması kaç derece olursa ameliyat gerektirir?

Kısa yanıt

Bel kaymasında “şu dereceden sonra ameliyat” diye tek bir eşik yoktur. Röntgende kaymanın yüzdesini bildiren Meyerding derecesi, kaymanın büyüklüğünü söyler; ameliyat gerekip gerekmediğini söylemez. Hastaların büyük çoğunluğu 1. ve 2. derecededir ve bunların çoğu yıllarca ameliyatsız izlenir. Cerrahi; egzersiz, ilaç ve gerekirse enjeksiyonla 3–6 ay sürdürülen ameliyatsız tedaviye rağmen yürümeyi kısıtlayan bacak ağrısı, ilerleyici güçsüzlük ya da uyuşma, dinamik röntgende gösterilen ve bel ağrısına yol açan hareketlilik (instabilite) ya da kontrol filmlerinde ilerleme varsa düşünülür. İleri derece (3.–4.) kaymalarda ve büyüme çağındaki gençlerde ilerleyen kaymada cerrahi eşiği daha düşüktür. Bu yazıda dereceleri, ameliyat kararını asıl belirleyen ölçütleri ve “füzyon gerekir mi” sorusunun kanıtını açıklıyoruz.

Meyerding dereceleri ne anlatır?

Yan röntgende üst omurun alttakine göre ne kadar öne kaydığı, alt omurun üst yüzeyinin genişliğine oranlanır. 1932’de Meyerding’in tanımladığı bu sınıflama bugün de kullanılır:

Derece, aynı hastada zaman içindeki değişimi izlemek için iyi bir ölçüttür; iki hasta arasında “kimin ameliyat olacağını” kıyaslamak için tek başına yetersizdir. Çünkü 1. derece bir kayma, eşlik eden dar kanal nedeniyle yürümeyi 100 metreye düşürebilirken, 2. derece sabit bir kayma hiç belirti vermeyebilir. Kaymanın tiplerini ve belirtilerini bel kayması sayfasında anlattık.

Derece tek başına neden yeterli değil?

Ameliyat kararı üç soruya verilen yanıtlardan oluşur ve derece bunlardan yalnızca birinin parçasıdır:

1. Belirtiler ne kadar kısıtlıyor? Ameliyatın hedefi röntgeni düzeltmek değil, hastanın yürüyemediği mesafeyi, uyuyamadığı geceleri ve yapamadığı işleri geri kazandırmaktır. Belirtisiz ya da hafif belirtili bir kayma, derecesi ne olursa olsun, çoğunlukla ameliyat gerektirmez. Bacak ağrısı ve nörojenik kladikasyo (yürüdükçe artan, oturunca geçen bacak ağrısı), bel ağrısından daha güçlü bir cerrahi gerekçesidir; bu belirti çoğu zaman eşlik eden dar kanaldan kaynaklanır.

2. Segment hareketli mi (instabilite)? Ayakta öne ve arkaya eğilerek çekilen dinamik röntgenlerde kayma miktarı belirgin değişiyorsa segment hareketlidir. Hareketli kaymada, yalnızca sinirleri rahatlatan ameliyatın (dekompresyon) ardından kaymanın ilerlemesinden çekinilir; bu yüzden cerrahlar füzyon kararında derecenin yanında hareketliliği de göz önüne alır. Ancak bu yaklaşımı doğrudan sınayan çalışmalar sınırlıdır.

3. Kayma ilerliyor mu? Dejeneratif kaymalar genellikle yavaş ve sınırlı ilerler. İstmik kaymalarda ilerleme en çok büyüme atağı döneminde görülür; Fredrickson ve arkadaşlarının 500 birinci sınıf öğrencisini röntgenle tarayıp pars defekti saptananları erişkinliğe kadar izleyen doğal seyir çalışması, pars defektlerinin çoğunun belirti vermediğini ve kaymanın erişkinlikte nadiren ilerlediğini göstermiştir. Büyüme çağında kontrol filmlerinde yıl içinde belirgin artış ya da %50’yi aşan kayma, cerrahi eşiğini düşürür.

Bunlara hastanın yaşı, genel sağlığı, kemik yoğunluğu ve beklentileri eklenir. NASS rehberi (Matz ve ark., 2016) dejeneratif kaymada cerrahiyi, belirtileri ameliyatsız tedaviye yanıt vermeyen hastalar için önerir; bir derece eşiği tanımlamaz.

Ameliyatsız tedavi ne kadar denenmeli?

Acil bulgu yoksa ilk basamak 3–6 ay süren yapılandırılmış ameliyatsız tedavidir: gövde stabilizasyon egzersizleri, yürüyüş ve bisiklet gibi düşük etkili dayanıklılık çalışması, kilo yönetimi, kısa süreli ağrı kesici ve seçilmiş hastalarda epidural enjeksiyon. Hangi egzersizlerin uygun, hangilerinin sakıncalı olduğunu bel kaymasında korse ve egzersiz yazısında anlattık.

SPORT çalışmasının dejeneratif kayma kolu (Weinstein ve ark., 2007) bu konudaki en büyük veri kümesidir: 607 hasta cerrahi ya da ameliyatsız tedaviyle izlenmiştir. Hastaların gruplar arasında çok geçiş yapması nedeniyle tedavi alındığı şekliyle yapılan analizde cerrahi, iki yılda ağrı ve işlevde daha fazla iyileşmeyle ilişkili bulunmuştur. Ancak ameliyatsız tedavi alan hastaların bir bölümünde de iki yılda belirtiler düzelmiştir. Bu veri, kararın “derece”ye değil “belirtilerin ağırlığı ve ameliyatsız tedaviye yanıta” göre verilmesini destekler.

Ameliyat ne zaman gündeme gelir?

Aşağıdakilerden biri ya da birkaçı varsa cerrahi seçenek konuşulur:

• 3–6 aylık düzenli ameliyatsız tedaviye rağmen süren, yürüme mesafesini ve günlük yaşamı kısıtlayan bacak ağrısı ya da nörojenik kladikasyo.
• İlerleyici nörolojik bulgu: artan güçsüzlük, düşük ayak, yayılan uyuşma.
• Dinamik röntgende belirgin hareketlilik ve buna eşlik eden mekanik bel ağrısı.
• Kontrol filmlerinde kaymanın ilerlemesi; özellikle gençlerde.
• 3.–4. derece kayma, belirgin duruş bozukluğu ya da yürüyüş değişikliğiyle birlikte.

Acil durumlar ise ayrıdır: idrar yapamama ya da kaçırma, dışkı kaçırma, kasık ve makat çevresinde uyuşma ya da iki bacakta güçsüzlükten herhangi biri (kauda ekina sendromu şüphesi) varsa derece ne olursa olsun beklemeden acil servise başvurun. Bacakta saatler–günler içinde ilerleyen güçsüzlük ya da yeni gelişen düşük ayakta da aynı gün acil servise başvurun.

Ameliyat gerekirse: yalnızca dekompresyon mu, füzyon da mı?

Kaymada cerrahinin iki bileşeni vardır: sinirleri rahatlatan dekompresyon ve segmenti vida-çubuk-greftle sabitleyen füzyon. Füzyonun eklenip eklenmeyeceği, 2016’da New England Journal of Medicine’in aynı sayısında yayımlanan iki randomize çalışmayla tartışılmış, 2021’de Norveç’ten üçüncü bir çalışma eklenmiştir:

• ABD, SLIP (Ghogawala ve ark.): Belirgin hareketliliği olmayan (stabil) 1. derece dejeneratif kayması ve dar kanalı olan, 50–80 yaş arası 66 hastada laminektomiye füzyon eklenmesi, iki yılda yaşam kalitesinde küçük ama anlamlı bir ek iyileşme sağlamış; dört yılda yeniden ameliyat oranı füzyon grubunda %14, yalnız laminektomi grubunda %34 olmuştur. Karşılığında ameliyat daha uzun sürmüş, kan kaybı ve yatış artmıştır. Çalışmayı SLIP çalışması sade dille sayfasında anlattık.
• İsveç (Försth ve ark.): Dar kanalı olan 247 hastanın yaklaşık yarısında dejeneratif kayma vardı; füzyon eklemek iki ve beş yılda ek yarar sağlamamış, yatış süresini uzatmıştır. Ayrıntılar Försth 2016 çalışması sayfasında.
• Norveç, NORDSTEN-DS (Austevoll ve ark., 2021): Dejeneratif bel kayması ve dar kanalı olan 267 hastada yalnız dekompresyon, iki yılda engellilik puanındaki iyileşme bakımından füzyonlu dekompresyondan geri kalmamıştır.

2016 çalışmalarının neden farklı sonuç verdiği kesin bilinmiyor: SLIP yalnızca belirgin hareketliliği olmayan 1. derece kaymaları aldı ve yaşam kalitesi puanını ana ölçüt yaptı; İsveç çalışması kaymalı ve kaymasız dar kanal hastalarını birlikte aldı ve engellilik puanını ölçtü; ameliyat teknikleri de farklıydı. Bu nedenle fark, hareketliliğe göre hasta seçimiyle açıklanamaz. NASS rehberi kaymalı dar kanalda dekompresyona füzyon eklenmesini önerir; ancak bu öneri 2016 ve 2021 randomize çalışmalarından önce hazırlanmıştır. Bugünkü kanıt, hafif dejeneratif kaymada birçok hastada yalnız dekompresyonun yeterli olabileceğini gösteriyor. Dinamik röntgende belirgin hareketlilik, geniş dekompresyon gereksinimi ya da belirgin mekanik bel ağrısı olan hastalarda füzyon daha sık tartışılır; bu yaygın bir cerrahi yaklaşımdır, ancak onu doğrudan sınayan çalışmalar sınırlıdır. İstmik kaymada pars defekti nedeniyle arka kemik desteği zaten eksik olduğundan füzyon daha sık tercih edilir.

Gençlerde istmik kayma farklı mı?

Evet. Büyüme çağında kaymanın ilerleme olasılığı erişkinden yüksektir; bu nedenle %50’yi aşan kayma, kontrol filmlerinde belirgin ilerleme, ameliyatsız tedaviye yanıt vermeyen ağrı ya da nörolojik bulgu cerrahi gerekçesi sayılır. Buna karşın 1. ve 2. derece istmik kaymaların çoğunda pars defekti kemik olarak kaynamasa da ağrı zamanla geçer ve gençlerin çoğu hekim önerisiyle spora döner. Spondilolizis (pars defekti) sayfasında bu süreci anlattık.

Hekiminize sorabileceğiniz sorular

• “Kaymam hangi tip ve derecede; dinamik röntgende hareketli mi?”
• “Belirtilerim kaymadan mı, eşlik eden dar kanaldan mı kaynaklanıyor?”
• “Ameliyatsız tedaviyi ne kadar süre, hangi programla deneyelim?”
• “Cerrahi gerekirse yalnız dekompresyon neden yeterli ya da yetersiz; füzyonun gerekçesi ne?”
• “Kontrol filmini ne sıklıkla çektirmeliyim?”

Sık sorulan sorular

Bel kayması 1. derece ise ameliyat gerekir mi?

Çoğunlukla hayır. 1. derece kaymaların büyük bölümü egzersiz ve ağrı yönetimiyle izlenir. Ameliyat, ameliyatsız tedaviye rağmen süren ve yürümeyi kısıtlayan bacak ağrısı ya da ilerleyici sinir bulgusu varsa gündeme gelir.

2. derece bel kayması ameliyat gerektirir mi?

Derece tek başına belirleyici değildir. Sabit ve az belirtili 2. derece kayma izlenebilir; hareketli, ilerleyen ya da belirgin bacak ağrısı yapan 2. derece kaymada cerrahi daha erken düşünülür.

Bel kayması kendiliğinden düzelir mi?

Kaymış omur kendiliğinden yerine dönmez. Ancak belirtiler, özellikle egzersizle, çoğu hastada azalır ve kaymaların büyük bölümü yıllar içinde ilerlemez.

Bel kayması ameliyatında mutlaka platin takılır mı?

Hayır. Sabit ve hafif kaymada yalnızca dekompresyon yeterli olabilir. Hareketli segmentte, geniş dekompresyon gereken durumlarda ve istmik kaymada vida-çubukla füzyon daha sık tercih edilir.

Bel kayması yüzde kaçtan sonra tehlikelidir?

“Tehlike” eşiği yüzdeyle değil belirtilerle tanımlanır. %50’yi aşan kaymalar ve gençlerde hızla ilerleyen kaymalar daha yakın izlenir; idrar-dışkı kontrol kaybı, kasık-makat uyuşması ya da iki bacakta güçsüzlükten herhangi biri ise her derecede acildir.

Kayma ameliyatı sonrasında kayma geri gelir mi?

Füzyon kaynadığında o segment hareket etmez ve kayma ilerlemez. Yalnız dekompresyondan sonra kayma ilerleyebilir ve yeniden ameliyat gerekebilir; belirgin hareketliliği olmayan 1. derece kaymaları alan SLIP çalışmasında dört yılda yeniden ameliyat oranı yalnız laminektomi grubunda %34, füzyon grubunda %14 oldu.