Füzyon (platin) ameliyatından sonra kemik ne zaman kaynar? Greft türleri ve kaynamayı bozanlar

Kısa yanıt

“Platin ameliyatı” olarak bilinen lomber füzyonda vidalar ve çubuklar kalıcı sabitliği sağlayan parça değildir; onlar, kemik kaynayana kadar segmenti hareketsiz tutan geçici bir iskeledir. Asıl sabitlik, omurlar arasına ya da yanına konan kemik greftinin canlı kemiğe dönüşmesiyle oluşur. Bu süreç ilk 3 ayda başlar, 6 ayda çoğu hastada röntgende belirginleşir ve 12 ayda olgunlaşır; bazı hastalarda 18–24 aya uzar. Greft olarak kişinin kendi kemiği (otogreft), kadavra kemiği (allogreft) ya da kemik büyüme proteini (BMP) kullanılabilir. Sigara, uzun süreli ağrı kesici (NSAİİ) kullanımı, kontrolsüz şeker hastalığı ve osteoporoz kaynamayı geciktirir ya da engeller. Kaynamama (psödoartroz) her zaman belirti vermez; süren ya da aylar sonra geri gelen mekanik bel ağrısı en sık ipucudur.

Her cerrahi veya girişimsel işlemde sonuçlar kişiden kişiye değişiklik gösterebilir; aşağıdaki takvim genel bir çerçevedir.

Kemik kaynaması nasıl olur?

Füzyon, omurgada bir kırığın iyileşmesine benzer biçimde çalışır. Cerrah, kaynatılacak omurların yüzeyini kanatacak kadar kazır ve araya kemik grefti yerleştirir. Sonraki aylarda şu aşamalar yaşanır:

1. İltihap evresi (ilk 1–2 hafta). Kanama ve iltihap hücreleri bölgeye gelir; kemik yapımını başlatan sinyal molekülleri salınır. Bu doğal iltihap, kaynamanın tetikleyicisidir; bu yüzden iltihabı baskılayan ilaçların bu dönemde dikkatli kullanılması önerilir.
2. Yumuşak kallus (2–6 hafta). Greft, kılcal damarlarla beslenmeye ve kıkırdak benzeri bir dokuyla sarılmaya başlar. Röntgende henüz görünür bir değişiklik yoktur.
3. Sert kallus ve ilk köprü (6 hafta–3 ay). Kıkırdak dokusu kemiğe dönüşür; omurlar arasında ilk kemik köprüsü oluşur. Bu dönemde vidalar yükün büyük bölümünü hâlâ taşır.
4. Olgunlaşma (3–12 ay). Kemik yoğunlaşır, yük giderek vidadan kemiğe geçer. Röntgen ya da BT’de kesintisiz kemik köprüsü ve segmentte hareketsizlik görülürse füzyon “sağlam” sayılır.
5. Yeniden şekillenme (1–2 yıl). Kemik, binen yüke göre yeniden düzenlenir; fazla kemik emilir, yük taşıyan kısımlar kalınlaşır.

Greft iki yere konabilir: omurların yan ve arka yapılarına (posterolateral füzyon) ya da diskin çıkarıldığı boşluğa bir kafes içinde (interbody füzyon). Disk boşluğu basınç altında olduğundan kaynama olasılığı burada genellikle daha yüksektir; birçok cerrah iki yöntemi birlikte kullanır.

3, 6 ve 12 ayda ne beklenir?

Kaynamayı izlemenin standart yolu ayakta çekilen yan röntgen ve öne-arkaya eğilerek çekilen dinamik filmlerdir. Şüphede ince kesitli BT, kemik köprüsünü en güvenilir gösteren incelemedir; MR, implant çevresindeki görüntü bozulması nedeniyle kaynamayı değerlendirmek için uygun değildir. Hangi incelemenin ne gösterdiğini omurga MR mı, BT mi, röntgen mi? yazısında açıkladık.

Egzersize başlamak için kaynamanın tamamlanmasını beklemek gerekmez. Ameliyat sonrası fizik tedavi yazısında anlattığımız gibi, füzyon sonrası yapılandırılmış rehabilitasyon programları yürüyüş ve gövde kontrolüne erken başlar; beli büken ve ağır yükleyen hareketler kaynama doğrulanana kadar ertelenir. ERAS uzlaşı raporu (Debono ve ark., 2021) da ameliyattan sonra erken hareketlenmeyi önerir.

Greft türleri nelerdir?

Otogreft (kendi kemiğiniz). Ameliyat sırasında alınan kemik parçaları: dekompresyon için çıkarılan omurun arka kemiği (lokal otogreft) ya da leğen kemiğinden (iliak kanat) ayrı bir kesiyle alınan kemik. Canlı kemik hücreleri, iskele ve büyüme sinyallerini bir arada taşıdığı için kaynama oranları açısından ölçüt kabul edilir. Leğen kemiğinden alımın bedeli alım bölgesindeki ağrıdır; çoğu hastada haftalar içinde azalır, ancak çalışmalarda hastaların bir bölümünde aylar hatta yıllar süren ağrı, ayrıca uyuşma, kanama birikimi ve nadiren kırık bildirilmiştir; günümüzde çoğu tek seviye füzyonda lokal kemik yeterli olduğu için leğen kemiğine daha az başvurulur.

Allogreft (kadavra kemiği). Doku bankalarından sağlanan, işlenmiş ve sterilize edilmiş insan kemiği. Canlı hücre taşımaz; iskele görevi görür ve çoğunlukla hastanın kendi kemiğine karışım olarak eklenir. Kafes içinde yapısal destek olarak da kullanılır. Enfeksiyon bulaş riski işleme yöntemleriyle çok düşük düzeye indirilmiştir.

Sentetik iskeleler. Kalsiyum fosfat ve benzeri seramikler; hücre ve sinyal taşımaz, yalnızca hacim ve iskele sağlar. Genellikle otogrefte “uzatıcı” olarak eklenir.

Kemik büyüme proteini (rhBMP-2). Kemik yapımını güçlü biçimde uyaran, laboratuvarda üretilen bir protein. 2000’li yıllarda leğen kemiğinden greft almayı gereksiz kılacağı umuduyla yaygınlaştı. Sonra iki bağımsız değerlendirme tabloyu değiştirdi: Carragee ve arkadaşlarının 2011 derlemesi, sanayi destekli ilk çalışmalarda bildirilmeyen yan etkilerin (önden yaklaşımda erkeklerde geriye boşalma, istenmeyen yerde kemik oluşumu, boyunda şişme ve yutma güçlüğü, sinir kökü tahrişi) sonraki verilerde %10–50 arasında görüldüğünü ortaya koydu. Üretici destekli çalışmaların bireysel hasta verilerini bağımsız bir ekibin yeniden analiz ettiği meta-analiz (Fu ve ark., 2013, Ann Intern Med), BMP’nin 24 ayda kaynama ve ağrı sonuçlarını leğen kemiği greftine göre anlamlı ölçüde iyileştirmediğini ve kanser riskinde küçük ama belirsiz bir artış sinyali bulunduğunu bildirdi. Bugün BMP, kaynama riski yüksek seçilmiş hastalarda (çok seviyeli ameliyat, önceki kaynamama, kendi kemiği yetersiz olanlar) ve boyun önü dışında düşünülen bir seçenektir; rutin olarak kullanılmaz.

Hangi greftin kullanılacağı, seviye sayısına, kemik kalitenize, önceki ameliyatlara ve cerrahın deneyimine göre belirlenir. Bunu ameliyat öncesi görüşmede sormak hakkınızdır.

Kaynamayı neler bozar?

Sigara. Sigara dumanındaki karbonmonoksit kanın oksijen taşımasını azaltır, nikotin küçük damarları büzer, dumandaki diğer kimyasallar da kemik yapan hücrelerin işini zorlaştırır; sonuçta greftin beslenmesi bozulur. Nikotinin tek başına kaynamaya etkisi ise kesin değildir; laboratuvar ve hayvan çalışmalarının sonuçları tutarsızdır. Glassman ve arkadaşlarının 357 hastalık serisinde kaynamama oranı sigara içmeyenlerde %14,2, içenlerde %26,5 bulunmuştur; ameliyattan sonra 6 aydan uzun süre bırakanlarda oran %17,1’e inmiştir. Yani bırakmanın yararı ameliyattan sonra başlasa bile ölçülebilir. Nikotin bantları ve sakızları duman ve karbonmonoksit içermez, ancak nikotin içerdiği için bu dönemde kullanımları hekiminizle konuşulmalıdır; bırakma planını ve nikotin desteğini omurga ameliyatı öncesi sigara bırakma yazısında anlattık. Sigaranın omurgaya etkisini sigara, kilo ve bel fıtığı yazısında anlattık.

Steroid dışı ağrı kesiciler (NSAİİ). İbuprofen, diklofenak, naproksen gibi ilaçlar kaynamanın başlangıcındaki iltihap sinyalini baskılar. Hayvan çalışmaları ve insan serilerini birlikte inceleyen derleme (Sivaganesan ve ark., 2017), özellikle yüksek dozda ve iki haftadan uzun kullanımın kaynamama riskiyle ilişkili olduğunu; iki haftadan kısa süreli, normal dozda kullanımın ise kaynamayı anlamlı biçimde etkilemediğini bildirmiştir. Pratikte birçok cerrah ilk 2–6 haftada NSAİİ yerine parasetamol ve gerektiğinde kısa süreli diğer ağrı kesicileri önerir. Ağrı kesicilerin genel kullanımını bel fıtığında ağrı kesici kullanımı yazısında anlattık; füzyon sonrası planı cerrahınız belirler.

Şeker hastalığı. Yüksek kan şekeri kılcal damarları ve kemik hücrelerini olumsuz etkiler, enfeksiyon riskini artırır. Ameliyat öncesi HbA1c düzeyinin düzenlenmesi ve ameliyat sonrası sıkı takip, kaynama ve yara iyileşmesi için önemlidir.

Osteoporoz. Zayıf kemikte vida tutunması azalır; vidalar kemik kaynamadan gevşeyebilir. Bu nedenle ileri yaştaki hastalarda (özellikle menopoz sonrası kadınlar ve yaşlı erkekler) ve osteoporoz risk etmeni olanlarda ameliyat öncesi kemik yoğunluğu ölçümü önerilir; gerekirse önce kemik güçlendirici tedavi başlanır. Konuyu osteoporoz ve omurga kırıklarından korunma yazısında anlattık.

Diğer etkenler. Uzun süreli kortizon kullanımı, ileri yaş, obezite, çok seviyeli füzyon, önceki kaynamama öyküsü, yetersiz beslenme (D vitamini ve protein eksikliği) ve ameliyat sonrası erken dönemde beli aşırı yükleme.

Kaynamama (psödoartroz) nedir, belirtileri nelerdir?

Ameliyattan 12 ay, bazı tanımlarda 18–24 ay sonra omurlar arasında kesintisiz kemik köprüsü oluşmamışsa psödoartroz (“yalancı eklem”) söz konusudur. Chun ve arkadaşlarının derlemesine göre lomber füzyonda bildirilen oranlar tekniğe ve hasta grubuna göre geniş bir aralıkta değişir; tek seviye, risk etmeni olmayan hastalarda düşük, çok seviyeli ve sigara içen hastalarda belirgin yüksektir.

Belirtiler şunlar olabilir:

• Ameliyat sonrası azalan bel ağrısının aylar sonra, özellikle hareketle ve ayakta durmakla geri gelmesi.
• Bele oturan, bacağa daha az yayılan mekanik ağrı; “kemik ağrısı” gibi tarif edilen derin sızı.
• Röntgende vida çevresinde açıklık (halo), vida ya da çubuk kırılması, dinamik filmlerde segmentin hareket etmesi.
• BT’de greft hattında kesintisiz köprü yerine boşluk.

Önemli nokta: her psödoartroz ağrı yapmaz. Röntgende kaynamamış görünen ama ağrısız olan hastalar yalnızca izlenir; tedavi, görüntüye değil belirtilere göre planlanır. Belirti veren kaynamamada seçenekler, kaynamayı bozan etkenlerin düzeltilmesi (sigara, şeker, D vitamini) ve gerekirse yeniden greftleme ya da farklı yaklaşımla revizyon cerrahisidir. Füzyon sonrası süren ağrının başka nedenleri de olabilir; bunları başarısız bel cerrahisi sendromu sayfasında anlattık.

Vidaların kaynama tamamlandıktan sonra ne olduğunu, çıkarılıp çıkarılmadığını platin ve vidalar omurgada kalır mı? yazısında ayrıca ele aldık.

Kaynamayı desteklemek için ne yapabilirsiniz?

• Sigarayı ameliyattan en az 4 hafta önce bırakın ve ameliyattan sonra en az 6 ay, tercihen tamamen, içmeyin.
• Ağrı kesicileri cerrahınızın yazdığı planla kullanın; NSAİİ grubunu kendi kararınızla uzun süre almayın.
• Kan şekerinizi ameliyat öncesi ve sonrası hedef aralıkta tutun.
• D vitamini ve kalsiyum düzeyinizi kontrol ettirin; eksikse hekiminizin önerdiği biçimde tamamlayın.
• İlk 6–12 hafta eğilme, dönme ve ağır kaldırma kısıtına uyun; yürüyüşü ise ilk günden sürdürün.
• Kontrol filmlerini aksatmayın; kaynamanın izlenmesi sorunu erken yakalar.

Sık sorulan sorular

Platin ameliyatından sonra kemik ne kadar sürede kaynar?

İlk kemik köprüleri yaklaşık 3 ayda oluşur, çoğu hastada 6 ayda röntgende belirginleşir ve 12 ayda olgunlaşır. Sigara, şeker hastalığı ve osteoporoz bu süreyi uzatır; bazı hastalarda tam kaynama 18–24 ayı bulur.

Kaynama olmazsa vidalar kırılır mı?

Kaynama olmadığında vidalar ve çubuklar her adımda yükü tek başına taşır; aylar ya da yıllar içinde gevşeyebilir ya da kırılabilir. Kırılan implant tek başına acil değildir, ancak kaynamamanın bir işaretidir ve değerlendirme gerektirir. Bacakta hızla artan güçsüzlük, idrar ya da dışkı kontrolünde bozulma veya eyer bölgesinde uyuşma eşlik ederse beklemeden acile başvurun; yeni bacak ağrısı, uyuşma ya da ani artan bel ağrısında kısa sürede cerrahınıza başvurun (ne zaman acile başvurmalı).

Kendi kemiğim mi, kadavra kemiği mi daha iyi kaynar?

Kişinin kendi kemiği canlı hücre taşıdığı için ölçüt kabul edilir. Kadavra kemiği çoğunlukla kendi kemiğinize karışım olarak eklenir ve iskele görevi görür; tek seviyeli ameliyatlarda ikisinin birlikte kullanımı yaygın ve yeterli bulunmaktadır.

Füzyon sonrası ibuprofen kullanabilir miyim?

İki haftadan kısa süreli, normal dozda kullanımın kaynamayı belirgin bozduğu gösterilmemiştir; yüksek doz ve iki haftadan uzun kullanım risk taşır. Füzyon sonrası ağrı kesici planını cerrahınız belirler; kendi kararınızla uzun süre NSAİİ almayın.

Kaynama olduğunu nasıl anlarım?

Hasta bunu kendisi hissedemez; ağrının azalması iyi bir işaret olsa da kaynamanın kanıtı değildir. Kontrol röntgenleri, dinamik filmler ve şüphede ince kesitli BT ile hekiminiz değerlendirir.

Sigarayı ameliyattan sonra bıraksam faydası olur mu?

Evet. Glassman serisinde ameliyattan sonra 6 aydan uzun süre bırakanlarda kaynamama oranı %17,1 bulunmuştur; bu oran sigara içenlerin genelindeki %26,5’ten düşük, içmeyenlerdeki %14,2’ye yakındır. Ameliyattan önce bırakmak daha yararlıdır, ancak sonra bırakmak da ölçülebilir kazanç sağlar.