Radyofrekans denervasyon (faset ablasyonu): bel ağrısında kime, ne kadar süre işe yarar?

Nedir ve kimler için?

Radyofrekans denervasyon (RF ablasyon, faset denervasyonu), omurganın arkasındaki küçük eklemleri, yani faset eklemlerini uyaran ince sinir dallarının ısıyla devre dışı bırakılmasıdır. İnce bir iğnenin ucundan geçen radyofrekans akımı dokuyu yaklaşık 80 °C’ye ısıtır ve “medial dal” adı verilen bu sinirlerin ağrı iletimini aylarca keser. İşlem ekleme değil, eklemin ağrı sinyalini taşıyan sinire yöneliktir; bu nedenle kireçlenmeyi ya da eklemdeki yıpranmayı geri çevirmez.

Kısa yanıt: Radyofrekans denervasyon, ağrının gerçekten faset ekleminden kaynaklandığı kontrollü bloklarla gösterilmiş, egzersiz ve ilaçla yeterli rahatlama sağlayamamış seçilmiş hastalarda aylar süren bir rahatlama sağlayabilir. Bel fıtığına, dar kanala ya da bacağa yayılan sinir ağrısına etkisi yoktur ve kanıt, umut edildiği kadar güçlü değildir.

Kimler için uygundur, kimde değil?

İşlem şu hastalarda düşünülebilir:

• Üç aydan uzun süren, belde ya da boyunda yoğunlaşan, geriye yaslanmak ve dönmekle artan, bacağa veya kola dizin ya da dirseğin altına inecek biçimde yayılmayan ağrı.
• Fizik tedavi ve egzersiz programını düzenli uyguladığı halde günlük yaşamı kısıtlayan ağrı.
• Görüntülemede sinir basısı, kırık, enfeksiyon ya da tümör gibi başka bir nedenin dışlandığı hastalar.
• En önemlisi: kontrollü tanısal blokta ağrısı belirgin biçimde ve beklenen süre boyunca azalan hastalar.

Şu durumlarda uygun değildir:

• Bacağa yayılan, uyuşma ve güçsüzlükle giden ağrı: bu tablo bel fıtığı veya dar kanal düşündürür ve RF faset işlemi yarar sağlamaz.
• Tanısal blokta rahatlama olmayan hastalar: blok, işlemin yarar sağlayıp sağlamayacağını önceden gösteren süzgeçtir.
• Aktif enfeksiyon, kontrol edilemeyen kanama bozukluğu, gebelik (röntgen kullanımı nedeniyle) ve işlem bölgesinde cilt sorunu.
• Ağrının başlıca kaynağının eklem değil, yaygın kas ve bağ dokusu olduğu, uyku ve ruh hali bozukluğunun ağrıyı belirgin biçimde etkilediği hastalar; bu grupta kapsamlı rehabilitasyon öne çıkar.

Nasıl yapılır?

İşlem iki aşamalıdır. İlk aşama tanısal bloktur: Röntgen (skopi) kılavuzluğunda, şüphelenilen eklemleri uyaran medial dalların yanına az miktarda lokal anestezik verilir. Ağrı birkaç saat boyunca belirgin azalırsa ağrının o eklemlerden kaynaklandığı desteklenir; ancak tek blokta yanlış pozitif sonuç sıktır. Bazı merkezler yanlış pozitif sonuçları azaltmak için farklı sürede etki eden iki ayrı blok uygular. Blokta rahatlama olmazsa RF işlemine geçilmez; bu, hastayı gereksiz bir işlemden korur.

İkinci aşama ablasyondur. Hasta yüzüstü yatar, cilt temizlenir ve lokal anesteziyle uyuşturulur; hasta uyanıktır ya da hafif sedasyon alır. Skopi eşliğinde ince RF iğneleri her bir medial dalın yanına yerleştirilir. Önce düşük akımlı uyarıyla bacakta ya da kolda kasılma olmadığı, yani hareket sinirlerinden yeterince uzak durulduğu doğrulanır. Ardından iğne ucu yaklaşık 80 °C’ye ısıtılarak 60–90 saniye tutulur. Bel bölgesinde bir eklem için genellikle iki sinir dalı, dolayısıyla birkaç seviye için dört ile altı nokta işlenir. Toplam süre 30–60 dakikadır; hasta aynı gün eve döner.

Beklenen fayda ve kanıt ne diyor?

Kanıt iki yönlüdür ve dürüstçe anlatılmalıdır. Cochrane derlemesi (Maas ve ark., 2015; 23 çalışma, 1309 hasta), kronik bel ağrısında radyofrekans denervasyonun ağrıyı azalttığına dair yüksek kaliteli kanıt bulamamış, işlevi düzelttiğine dair de ikna edici kanıt saptamamıştır; kanıtın kalitesi genel olarak çok düşük ile orta arasındadır. Faset ve sakroiliak kaynaklı ağrıda plaseboya göre kısa süreli ağrı azalması bildirilmiş, ancak bu bulgular küçük çalışmalara ve sınırlı kesinlikte kanıta dayanır.

Hollanda’da 16 ağrı kliniğinde yürütülen MINT çalışmaları (Juch ve ark., JAMA 2017; toplam 681 hasta), üç aylık standart egzersiz programına eklenen radyofrekans denervasyonun, tek başına egzersize kıyasla faset, sakroiliak ve karma ağrı gruplarında klinik olarak önemli bir ek yarar sağlamadığını bulmuştur. MINT çalışmalarında hastalar tek bir olumlu tanısal blokla seçilmişti; çalışmaya yöneltilen başlıca eleştiri, bu tek ve gevşek eşikli blok ile işlem tekniğinin merkezler arasında değişmesidir.

NICE kılavuzu (NG59), ameliyatsız tedavinin işe yaramadığı, ağrının başlıca kaynağının medial dal sinirinin uyardığı yapılar olduğu düşünülen ve sevk anında orta ya da şiddetli (0–10 ölçeğinde 5 ve üzeri) lokal bel ağrısı olan hastalarda radyofrekans değerlendirmesine sevkin düşünülmesini önerir; işlemin ise yalnızca olumlu tanısal medial dal bloğundan sonra yapılmasını ister. Bu bölümdeki kaynakların tümü bel ağrısına aittir; boyun bölgesindeki uygulama için kanıt daha sınırlıdır ve NICE önerileri yalnızca bel ağrısını kapsar.

Daha sıkı seçimle (iki kontrollü blok, daha yüksek rahatlama eşiği) daha uzun süren rahatlama bildiren çalışmalar çoğunlukla kontrol grubu olmayan serilerdir; bu nedenle doğru seçilmiş hastada bile yarar beklentisi temkinli tutulmalıdır. İşlem tek başına bir çözüm değil, egzersiz programını uygulanabilir kılan bir ağrı kontrol aracı olarak görülmelidir.

Riskler ve sınırlar

Ciddi komplikasyonlar nadirdir. En sık görülen sorunlar işlem yerinde ağrı, birkaç günden iki haftaya kadar sürebilen ağrı artışı ve komşu duyusal dalların etkilenmesine bağlı geçici uyuşma ya da yanma hissidir. Enfeksiyon, kanama, cilt yanığı ve motor sinir hasarı seyrektir; görüntüleme kılavuzluğu ve uyarı testleri bu riskleri azaltır. Boyun bölgesinde işlem sonrası geçici baş dönmesi ve boyun kaslarında güçsüzlük hissi bildirilmiştir.

Sınırlar da önemlidir. Etki geçicidir: devre dışı bırakılan sinir dalı 6–12 ay içinde yeniden büyüyebilir ve ağrı geri dönebilir; işlem tekrarlanabilir, ancak her tekrar aynı sonucu vermeyebilir. Tanısal blok olumlu olsa bile hastaların bir bölümünde beklenen rahatlama olmaz. İşlem eklemdeki yıpranmayı durdurmaz; bu nedenle ağrısız dönemde gövde kaslarını güçlendirmeyen hastalarda yarar daha kısa sürer. Her girişimsel işlemde olduğu gibi sonuçlar kişiden kişiye değişir.

Hazırlık

Hekiminiz kan sulandırıcı ilaçlarınızı işlem öncesinde düzenler; kullandığınız tüm ilaçları ve alerjilerinizi bildirin. Bazı merkezler işlem sonunda sinir tahrişini azaltmak için az miktarda kortizon verir; şeker hastalığınız varsa kortizon kullanılıp kullanılmayacağını ve kan şekerinizi nasıl izleyeceğinizi önceden sorun. İşlem günü hafif bir öğün alınabilir, sedasyon planlanmışsa aç kalmanız istenir. Eve dönüş için refakatçi ayarlayın. İşlem sonrası birkaç gün ağrı artışı olabileceğini bilerek takviminizi buna göre planlayın. Beklentinizi netleştirin: hedef ağrının tamamen kaybolması değil, egzersize izin verecek düzeyde azalmasıdır.

İyileşme ve işe dönüş

İlk üç gün işlem yerinde ağrı ve hassasiyet olağandır; buz uygulaması ve hekiminizin önerdiği kısa süreli ağrı kesiciler yeterlidir. Ağrı günler içinde azalmak yerine giderek şiddetleniyorsa ya da 38 °C ve üzeri ateş, titreme, işlem yerinde artan kızarıklık veya akıntı olursa aynı gün işlemi yapan hekime ulaşın; ulaşamazsanız acil servise başvurun. Bacaklarda ya da kollarda yeni güçsüzlük, idrar ya da dışkı kontrolünde bozulma gelişirse beklemeden acil servise başvurun. Rahatlama hemen başlamaz; sinir dalının iletimi kesildiği için ağrı genellikle 1–3 hafta içinde kademeli olarak azalır. Masa başı işe çoğunlukla 1–3 gün içinde dönülür; ağır fiziksel işte bir hafta beklemek yerinde olur. Üçüncü haftadan itibaren egzersiz programına başlanması ya da kaldığınız yerden sürdürülmesi önerilir; yararın kalıcılığı büyük ölçüde buna bağlıdır. Ağrı 6–12 ay sonra geri dönerse hekiminizle yeniden değerlendirme yapılır.

Alternatifler

• Fizik tedavi ve egzersiz: faset ağrısında da temel tedavidir; RF işlemi bunun yerini almaz, önünü açar.
• İlaç tedavisi: alevlenme dönemlerinde kısa süreli ağrı kontrolü.
• Epidural steroid enjeksiyonu: bacağa yayılan sinir ağrısı varsa; faset ağrısında yeri yoktur.
• Eklem içine kortizon enjeksiyonu: kısa süreli rahatlama sağlayabilir, ancak kanıt zayıftır ve NICE kılavuzu bel ağrısının tedavisinde omurga enjeksiyonlarını önermez.

Tedavi yolunu tartarken Ameliyatsız tedaviler sayfası ve Ameliyatsız mı, ameliyat mı? karşılaştırması yardımcı olur.

Sık sorulan sorular

Radyofrekans tedavisi bel ağrısında ne kadar süre etkili?

Yarar gören hastalarda rahatlamanın çoğunlukla 6–12 ay sürdüğü bildirilir; ancak hastaların bir bölümünde belirgin yarar görülmez ve büyük MINT çalışmasında egzersize eklenen işlemin klinik olarak önemli ek yararı gösterilememiştir. Devre dışı bırakılan sinir dalı yeniden büyüdüğünde ağrı dönebilir ve işlem tekrarlanabilir.

Faset blok ile radyofrekans arasındaki fark nedir?

Faset bloğu, lokal anestezikle sinir dalının geçici olarak uyuşturulmasıdır ve ağrının kaynağını test eder; saatler sürer. Radyofrekans ise aynı sinir dalını ısıyla aylarca devre dışı bırakan tedavi işlemidir ve yalnızca blok olumluysa uygulanır.

Radyofrekans işlemi ağrılı mı?

Lokal anestezi altında yapılır; iğne yerleştirme ve uyarı testi sırasında kısa süreli rahatsızlık, ısıtma sırasında bası ya da yanma hissi olabilir. Hafif sedasyon konforu artırır. İşlem sonrası birkaç gün ağrı artışı sıktır.

Bel fıtığında radyofrekans yapılır mı?

Faset radyofrekansı bel fıtığına bağlı bacak ağrısını tedavi etmez; sinir kökü basısında yeri yoktur. Bel fıtığında ilk seçenek ameliyatsız tedavilerdir; gerekirse epidural enjeksiyon ya da cerrahi değerlendirilir.

İşlem kaç kez tekrarlanabilir?

Belirli bir üst sınır yoktur; ağrı geri döndüğünde ve ilk işlemde anlamlı yarar görüldüyse tekrarlanabilir. Her tekrarda yarar süresi değişebilir; tekrar kararı hekiminizle birlikte verilir.

Radyofrekans sinire zarar verir mi?

İşlem, faset eklemini uyaran küçük sinir dalını (medial dal) bilerek devre dışı bırakır. Bu dal omurganın hemen yanındaki derin bir sırt kasına (multifidus) da gider; işlem bu kasın ilgili bölümünü de etkiler. Çoğu hasta günlük yaşamda güç kaybı fark etmez, ancak uzun dönem etkisi tam bilinmediği için işlem sonrası gövde egzersizleri önemlidir. Uyarı testiyle bacak ve kol kaslarını yöneten sinirlerden uzak durulduğu doğrulanır; bu sinirlerde hasar nadirdir.