Yoga mı, germe mi? Kronik bel ağrısında randomize çalışma (Sherman 2011)

Ne soruldu?

Belirli bir hastalığa bağlanamayan kronik bel ağrısı olan yetişkinlerde 12 haftalık yoga dersleri, fiziksel zorluğu benzer bir germe dersine ve kendi kendine bakım kitabına göre günlük işlevi ve ağrının verdiği rahatsızlığı daha fazla düzeltir mi?

Ne bulundu?

228 yetişkin rastgele üç gruba ayrıldı: haftada bir yoga dersi, haftada bir germe dersi ya da kendi kendine bakım kitabı. 12. haftada hem yoga hem germe grubunda bel ağrısına bağlı işlev kısıtlılığı ve ağrının rahatsızlık düzeyi, kitap grubuna göre daha fazla düzeldi. Yoga ile germe arasında anlamlı bir fark bulunmadı. Yazarlara göre ders gruplarındaki yararlar en az birkaç ay sürdü.

Hastalar için anlamı

Bu çalışmada düzenli, gözetimli ve kademeli ilerleyen hareket dersleri, yalnızca kitapla yetinmeye göre daha yararlı bulundu; yararın yogaya özgü olduğunu gösteren bir sonuç çıkmadı. Yogayı seviyor ve düzenli sürdürebiliyorsanız uygun bir seçenektir; sevmiyorsanız benzer zorlukta bir germe ya da egzersiz programı da benzer bir yarar sağlayabilir.

Sınırlılıklar

Katılımcılar ve eğitmenler grupları biliyordu, bu nedenle beklenti etkisi dışlanamaz. Çalışma ABD'de tek bir bölgede, tek bir yoga türüyle yapıldı ve izlem 26 haftayla (yaklaşık 6 ay) sınırlıydı. Kitap grubu daha küçüktü ve ders gruplarının aldığı eğitmen ilgisini ve grup ortamını görmedi. Sonuçlar tanısı konmuş fıtık, dar kanal ya da bacağa yayılan sinir ağrısı olanlara doğrudan uygulanamaz.

DOI

10.1001/archinternmed.2011.524

Çalışma neden önemli?

Yoga, bel ağrısı için sık önerilen ve pek çok kişinin kendi başına denediği bir yöntemdir. Ancak “yoga işe yarıyor” demek iki ayrı soruyu birbirine karıştırabilir. Birincisi: yoga, hiçbir şey yapmamaya göre yararlı mı? İkincisi: bu yarar yogaya özgü mü, yoksa düzenli hareket eden, haftada bir derse giden ve eğitmenle çalışan herkes benzer bir yarar mı görür?

İkinci soruyu yanıtlamanın tek yolu, yogayı benzer zahmet ve ilgi gerektiren başka bir hareket programıyla karşılaştırmaktır. Sherman ve arkadaşlarının 2011’de yayımladığı bu çalışmanın değeri buradadır: yogayı hem kendi kendine bakım kitabıyla hem de fiziksel zorluğu yogaya benzer olacak şekilde tasarlanmış bir germe dersiyle karşılaştırdı. Böylece “yoga mı, germe mi?” sorusuna doğrudan bir yanıt aradı.

Nasıl yapıldı?

Bu, randomize kontrollü bir çalışmadır (katılımcıların gruplara kurayla, rastgele dağıtıldığı deney). ABD’nin Seattle bölgesinde, kronik bel ağrısı (en az üç aydır süren bel ağrısı) olan 228 yetişkin alındı. Ağrısı belirli bir hastalığa bağlanabilen kişiler, yani ağrısının açık bir nedeni olanlar, çalışmaya alınmadı. Katılımcılar üç gruba ayrıldı. Kitap grubu, iki ders grubundan daha az kişiden oluşuyordu.

İki ana sonuç ölçütü vardı. Birincisi, bel ağrısının günlük işleri ne kadar kısıtladığını ölçen Roland-Morris engellilik anketiydi (bel ağrısı yüzünden giyinme, merdiven çıkma, uzun süre ayakta durma gibi işlerin zorlaşıp zorlaşmadığını evet/hayır biçiminde soran bir form; puan yükseldikçe kısıtlılık artar). İkincisi, ağrının kişiyi ne kadar rahatsız ettiğiydi. Değerlendirmeyi yapan görüşmeciler, katılımcının hangi grupta olduğunu bilmiyordu. Ana karşılaştırma 12. haftada, yani derslerin bittiği dönemde yapıldı; katılımcılar 26. haftaya kadar izlendi.

Ne bulundu?

• Yoga ve kitap: 12. haftada yoga grubunda işlev kısıtlılığı ve ağrının verdiği rahatsızlık, kitap grubuna göre daha fazla düzeldi.
• Germe ve kitap: Germe grubu da kitap grubuna göre işlevde ve ağrının rahatsızlık düzeyinde daha fazla düzelme gösterdi.
• Yoga ve germe: İki ders grubu arasında anlamlı bir fark bulunmadı. Yoga, benzer zorluktaki germe dersinden daha yararlı çıkmadı.
• Kalıcılık: Yazarlara göre ders gruplarındaki yararlar en az birkaç ay sürdü; son değerlendirme 26. haftada, yani dersler bittikten yaklaşık üç ay sonra yapıldı.

Yazarların kendi sonucu özetle şudur: yoga dersleri kronik bel ağrısında işlevi düzeltmek ve belirtileri azaltmak için kitaptan daha etkiliydi, ancak fiziksel zorluğu benzer bir germe dersinden daha etkili değildi.

“Yoga germeden üstün değil” ne anlama geliyor?

Bu sonuç sık yanlış anlaşılır. “Yoga germeden üstün değil” cümlesi, “yoga işe yaramaz” demek değildir. Her iki ders de kitaba göre yararlıydı. Sonuç daha çok şunu düşündürür: yararın büyük bölümü, yogaya özgü olduğu düşünülen öğelerden (belirli nefes teknikleri, felsefe, özel duruşlar) değil, iki programın ortak noktalarından geliyor olabilir.

Bu ortak noktalar için olası açıklamalar şunlardır. Bunlar kanıtlanmış mekanizmalar değil, araştırmacıların ve kılavuzların tartıştığı olasılıklardır:

• Düzenli hareket: Her iki grup da 12 hafta boyunca belirli bir programla hareket etti. Hareketten kaçınmanın ve uzun süre hareketsiz kalmanın ağrıyı sürdürebileceği düşünülür; ancak bu konudaki kanıt karışıktır.
• Kademeli ilerleme: Hareketler kolaydan zora doğru, kişinin dayanabileceği ölçüde artırıldı.
• Hareket korkusunun azalması: Gözetim altında güvenle hareket etmek, “eğilirsem belim kötüleşir” kaygısını azaltabilir. Bu konuyu kronik ağrı ve beyin yazısında anlattık.
• Grup ve eğitmen desteği: Haftalık bir derse gitmek, motivasyonu artırabilir ve programı sürdürmeyi kolaylaştırabilir.

Bir başka önemli ayrıntı: “fark bulunmadı” demek, iki yöntemin her açıdan tamamen aynı olduğunun kanıtlandığı anlamına gelmez. Çalışma, küçük farkları yakalayacak kadar büyük olmayabilir. Ama yoganın germeye göre belirgin bir ek yarar sağladığına dair bir işaret de vermedi.

Sonraki kanıtlar ve kılavuzlar ne diyor?

Bu çalışma tek başına değerlendirilmemelidir. Daha sonra yapılan çalışmaları da bir araya getiren 2022 tarihli Cochrane derlemesi (Wieland ve ark.), yoganın egzersiz yapmamaya göre kronik bel ağrısında ağrıda (orta kesinlikte kanıt) ve işlevde (düşük kesinlikte kanıt) küçük ve klinik önemi sınırlı bir iyileşme sağladığını, başka egzersiz programlarıyla arasında ise az ya da hiç fark olmadığını (kanıtın kesinliği çok düşük ile düşük arasında) bildirdi. Aynı derlemede yoga yapanlarda yan etki, egzersiz yapmayanlara göre daha sık bildirildi; en sık bildirilen yan etki bel ağrısında artıştı. Başka egzersizlerle karşılaştırıldığında yan etki sıklığı benzer görünüyordu.

Kronik bel ağrısında egzersizi inceleyen Hayden 2021 Cochrane derlemesi ise egzersizin tedavi almamaya, olağan bakıma ya da plaseboya göre ağrıyı azalttığını ve işlevi düzelttiğini gösterdi (orta kesinlikte kanıt); egzersiz türlerini birbiriyle karşılaştırmak bu derlemenin amacı değildi. Kılavuzlar da tek bir türü öne çıkarmaz. Amerikan Hekimler Birliği’nin 2017 kılavuzu, kronik bel ağrısında ilk adım olarak önerdiği ilaçsız yöntemler arasında yogayı da (düşük kaliteli kanıtla) sayar. NICE kılavuzu ise beden-zihin yaklaşımlarını da içerebilen grup egzersiz programlarının düşünülmesini önerir ve türün kişinin ihtiyacına, tercihine ve yapabildiklerine göre seçilmesini ister.

Bu kanıtın ayrıntısını ve kılavuzların yogaya nasıl baktığını yoga bel ağrısına iyi gelir mi? yazısında anlattık. Kılavuzun kendisi için ACP 2017 kılavuzu, ilaçsız yöntemlerin bütün tablosu için Chou 2017 derlemesi özetlerine bakabilirsiniz.

Hastalar için pratik çıkarım

• Kronik bel ağrınız varsa, düzenli ve gözetimli bir hareket programı yalnızca okumaktan ya da beklemekten daha yararlı olabilir.
• Yoga ile germe arasında belirgin bir fark görünmediği için seçimi kendi tercihiniz belirleyebilir. Yogadaki nefes ve gevşeme bölümleri hoşunuza gidiyorsa yoga, daha sade bir program istiyorsanız germe ve egzersiz uygun seçeneklerdir.
• Bu çalışmada yoga ile germe arasında belirgin fark çıkmadığı için, haftalar boyunca düzenli sürdürebileceğiniz programı seçmek gerçekçi bir ölçüttür. Çalışmadaki dersler 12 hafta sürdü; birkaç denemeden sonra bırakılan bir programın aynı yararı verip vermeyeceğini bu çalışma göstermez.
• Yeni başlıyorsanız yavaş tempolu, başlangıç düzeyine uygun derslerle başlayın ve eğitmene bel ağrınızı söyleyin. Güvenli başlangıç adımlarını yoga bel ağrısına iyi gelir mi? yazısında, fıtığı olanların dikkat etmesi gereken duruşları bel fıtığında yüzme, pilates ve yoga yazısında anlattık.
• Bacağa yayılan ağrınız varsa programa başlamadan önce hekiminize danışın; bu tür ağrıda neler yapılabileceği siyatik ağrısı nasıl geçer? yazısında anlatılır.
• Ağrı kesici ya da başka bir ilaç kullanıyorsanız yogaya başladınız diye ilacınızı kendi başınıza bırakmayın ya da dozunu değiştirmeyin; hekiminize danışın.

Ne zaman durmalı, ne zaman hekime başvurmalı?

Yoga ya da germe sırasında hafif kas gerginliği ve ertesi gün geçen hafif ağrı sık görülür ve çoğunlukla zararsızdır. Ancak aşağıdaki durumlarda hareketi hemen bırakın:

• Ağrı bacağa, özellikle dizin altına doğru yayılıyor ya da bacak ağrısı artıyorsa,
• Bacakta ya da ayakta yeni uyuşma, karıncalanma ya da güçsüzlük başladıysa,
• Ağrı her derste daha da artıyor ve dinlenince geçmiyorsa.

Bu durumlarda programı sürdürmeden önce hekiminizle ya da fizyoterapistinizle görüşün. Bacağa yayılan ağrının nedenleri siyatik sayfasında anlatılır.

Bazı belirtiler ise egzersizle ilgisiz, acil değerlendirme gerektiren acil uyarı işaretleridir: idrar ya da dışkıyı tutamama veya yapamama, apış arasında ve kasıkta uyuşma (kauda ekina belirtisi olabilir), hızla artan bacak güçsüzlüğü, ateşle birlikte bel ağrısı ya da düşme veya kazadan sonra başlayan ağrı. Bu belirtilerde vakit kaybetmeden acil servise başvurun; ayrıntılar ne zaman acile başvurmalı? rehberinde.

Şu durumlarda da yoga ya da germeye başlamadan önce gecikmeden hekime başvurun: kanser öyküsü olan birinde yeni başlayan bel ağrısı, açıklanamayan kilo kaybı, geceleri ya da dinlenirken geçmeyen ağrı, bağışıklığı baskılayan ilaç veya uzun süreli kortizon kullanımı, kemik erimesi olan birinde hafif bir zorlanmadan sonra başlayan ağrı. Bu belirtiler kırık, enfeksiyon ya da tümör gibi ciddi bir nedeni düşündürebilir.

Sınırlılıklar

Egzersiz çalışmalarında katılımcılar hangi grupta olduklarını bilir; bu çalışmada da katılımcılar ve eğitmenler grupları biliyordu. Bu nedenle beklenti etkisi (bir tedavinin işe yarayacağına inanmanın kendisinin yarattığı iyileşme) dışlanamaz. Kitap grubu daha küçüktü ve ders gruplarının aldığı eğitmen ilgisini, grup ortamını ve haftalık buluşmayı görmedi; ders gruplarının kitaba üstünlüğünün bir bölümü bu ilgiden kaynaklanabilir. Çalışma ABD’de tek bir bölgede ve tek bir yoga türüyle yapıldı; daha zorlayıcı yoga türlerinde sonuçlar farklı olabilir. Katılımcılar derslere katılmaya istekli gönüllülerdi. İzlem 26 haftayla (yaklaşık 6 ay) sınırlıydı ve daha uzun dönemdeki etki bu çalışmadan bilinemez. Son olarak çalışma, belirli bir nedene bağlanamayan kronik bel ağrısını inceledi; tanısı konmuş bel fıtığı, dar kanal ya da bacağa yayılan sinir ağrısı olanlarda program hekimle birlikte planlanmalıdır.

Bu bulgu sitede nasıl kullanılıyor?

Bu çalışmada yoga ile benzer zorluktaki germe arasında fark bulunmaması, fizik tedavi ve egzersiz sayfasında anlatılan, kişinin sürdürebileceği egzersiz türünü seçme yaklaşımıyla uyumludur. Fıtığı olanlar için güvenli hareketler bel fıtığında hangi egzersizler güvenli? yazısında, kronik ağrıda psikolojik yaklaşımların yeri bel okulu ve bilişsel davranışçı terapi sayfasında anlatılır. Bel fıtığıyla ilgili tüm içerikler bel fıtığı merkezi sayfasında toplanmıştır.

Sık sorulan sorular

Kitaptan öğrenip evde kendi başıma çalışsam aynı yararı görür müyüm?

Bu çalışmada yalnızca kendi kendine bakım kitabı alan grup, haftalık derslere katılan gruplardan daha az düzeldi. Ancak kitap grubu eğitmen ilgisi ve grup ortamı görmediği için farkın bir bölümü bundan kaynaklanabilir; çalışma, evde düzenli uygulanan bir hareket programını ayrıca test etmedi. Evde başlamak isterseniz programı hekiminiz ya da fizyoterapistinizle planlayın.

Yoga mı daha etkili, germe mi?

Bu çalışmada yoga, fiziksel zorluğu benzer bir germe dersinden üstün bulunmadı. Yogayı diğer egzersizlerle karşılaştıran çalışmaları birleştiren Cochrane derlemesi de belirgin bir fark bulmadı; ancak bu karşılaştırmada kanıtın kesinliği düşük ya da çok düşüktü. Düzenli sürdürebileceğiniz program sizin için uygun bir seçimdir.

Yoga bel fıtığını iyileştirir mi?

Yoga fıtığı ortadan kaldırmaz. Bu çalışma belirli bir nedene bağlanamayan bel ağrısını inceledi; fıtığı olanlarda bazı duruşlar bacak ağrısını artırabileceği için program hekim ya da fizyoterapistle planlanmalıdır. Ayrıntı bel fıtığında yüzme, pilates ve yoga yazısında.

Haftada kaç kez yoga yapmak gerekir?

Bu çalışma farklı sıklıkları karşılaştırmadı; katılımcılar 12 hafta boyunca haftada bir grup dersine katıldı. Bu nedenle çalışma en uygun sıklığı göstermez. Size uygun sıklığı hekiminiz ya da fizyoterapistinizle belirleyin.

Yoga yaparken ağrım artarsa ne yapmalıyım?

Hafif kas gerginliği olağandır. Ağrı bacağa yayılıyorsa, yeni uyuşma ya da güçsüzlük başladıysa o hareketi bırakın ve hekiminize danışın. İdrar ya da dışkı kontrolünde sorun veya kasıkta uyuşma varsa hemen acil servise başvurun.

Yogaya başlayınca ağrı kesicimi bırakabilir miyim?

İlacınızı kendi başınıza bırakmayın ya da değiştirmeyin. Ağrınız azalsa bile ilaç planındaki her değişiklik için hekiminize danışın.