Kalça ve kasık ağrısı: kalça ekleminden mi, belden mi, sakroiliak eklemden mi?

Kalça ve kasık ağrısı neden olur?

“Kalça ağrısı” denince herkes aynı yeri göstermez. Kimi kasığı, kimi kalçanın yan tarafındaki kemik çıkıntıyı, kimi de kalçanın arkasındaki yumuşak bölgeyi tutar. Bu üç bölgenin ağrı kaynakları birbirinden farklıdır:

• Kasık ve uyluk önü: Kalça eklemi ağrısının tipik yeridir. Kalça eklemi kasığın derininde oturur; eklem kıkırdağının aşınması (kalça kireçlenmesi, artroz), eklemin kemik yapısındaki sıkışma (femoroasetabular sıkışma, kısaca FAI) ve eklem dudağının (labrum) yırtığı ağrıyı kasığa verir. Aynı bölgeye üst bel sinir kökleri (L1, L2, L3) de yansıyan ağrı yapabilir; bu durumda kaynak kalçada değil, beldedir.
• Kalçanın yanı: Uyluk kemiğinin üst dış çıkıntısı (trokanter) çevresindeki kas kirişlerinin (gluteal tendonlar) zorlanması ve kese iltihabı (bursit). Ağrıyan tarafın üzerine yan yatınca ve oraya bastırınca artar.
• Kalçanın arkası: Bel kaynaklı sinir kökü ağrısı (bel fıtığı ve dar kanal), sakroiliak eklem ağrısı ve piriformis sendromu burada toplanır; kalça ekleminin kendisi de bu bölgeye ağrı verebilir. Kuyruk sokumu ağrısı da bu bölgeye yakındır; ayrıntısı kuyruk sokumu ağrısı sayfasında.

Dört kaynağın (bel sinir kökleri, kalça eklemi, sakroiliak eklem, piriformis) genel karşılaştırması Kalça ağrısı mı, bel mi? yazısında yapıldı. Bu sayfa iki noktayı derinleştiriyor: üst bel köklerinin kasığa yansıyan ağrısı ve ağrının hareketle, yürümeyle, oturmayla nasıl değiştiğine bakarak kaynağı ayırt etme.

Üst bel fıtığı neden kasığı ağrıtır?

Bel fıtıklarının büyük çoğunluğu en alttaki iki seviyede (L4-L5 ve L5-S1) olur ve ağrıyı bacağın arkasına, baldıra, ayağa verir. Daha üst seviyelerdeki fıtıklar (L1-L2, L2-L3, L3-L4) seyrektir; bu seviyelerin sinir kökleri kasığı, uyluğun önünü ve iç yüzünü duyar. Böyle bir fıtık, kalça ekleminden ayırt edilmesi güç bir kasık ağrısı yapabilir. İpuçları: ağrı belden başlar, öksürmek ve ıkınmak artırır, uyluk önünde uyuşma olur, merdiven çıkarken diz boşalır (uyluk ön kasının güçsüzlüğü) ve diz refleksi azalır. Omurganın yan deliğinde ya da daha dışında yerleşen fıtıklar üst seviyelerde görece daha sıktır; bu tip foraminal ve uzak lateral disk hernisi sayfasında anlatılır. Uyluğun dış yüzünde yanma ve uyuşmayla sınırlı yakınma ise genellikle belden değil, kasıktaki bir deri sinirinin sıkışmasından (meralji parestetika) kaynaklanır.

Omurga ve eklem dışı nedenler

Kasık fıtığı (inguinal herni), kasık kaslarının (adduktör) zorlanması, sporcularda uyluk boynu stres kırığı, uzun süreli kortizon kullanımı ya da alkol öyküsü olan kişide uyluk başının kansız kalması (avasküler nekroz), böbrek taşının kasığa vuran ağrısı ve kadınlarda yumurtalık kaynaklı ağrı kasık ağrısı yapabilir. Çocuk ve ergende kasık ağrısıyla aksama, kalça eklemine özgü çocukluk hastalıklarını düşündürür ve geciktirilmez. Gebelikte kalça ve kasık ağrısının nedenleri hamilelikte bel ağrısı yazısında anlatılır.

Ağrınız nasıl?

Yukarıdaki desenlerden size en çok benzeyeni seçerek ilgili sayfaya geçebilirsiniz. Şu sorular kaynağı daraltır:

• Parmağınızla tek nokta gösterebiliyor musunuz? Sakroiliak eklem ağrısında kişi kemer hizasının hemen altında, belin alt ucundaki gamzelerin bulunduğu, sağrı kemiğinin (sakrum) yanındaki kemik çıkıntıyı tek parmakla gösterir. Kalça eklemi ağrısında el kasığı ve kalçanın yanını birlikte kavrar (C işareti). Bel kaynaklı ağrı tek noktaya oturmaz; bir hat boyunca iner.
• Dizin altına iniyor mu? Baldıra ve ayağa inen ağrı çoğunlukla bir sinirden, en sık bel sinir kökünden gelir (bacağa yayılan ağrı). Kalça eklemi ağrısı çoğunlukla kasık, uyluk önü ve kalçada hissedilir; dize, daha seyrek olarak dizin altına da yansıyabilir. Dizin altına inen ağrı uyuşma ve karıncalanmayla birlikteyse sinir kökünü düşündürür.
• Uyuşma ve karıncalanma var mı? Varsa kaynak sinirdir (bel kökü, piriformis altındaki siyatik sinir ya da meralji parestetika). Eklem ve kas kaynaklı ağrıda uyuşma olmaz.
• Bacağı çevirmek ağrıtıyor mu? Sırtüstü yatarken bacağı içe çevirince kasıkta batan ağrı kalça eklemini; kalçanın derininde batan ağrı piriformisi düşündürür. Belden gelen ağrı bacağı çevirmekle genellikle değişmez; alt kök basısında bacağı dümdüz kaldırmak, üst kök basısında yüzüstü yatarken dizi bükmek (femoral germe) ağrıyı artırır.

Hareketle, yürümeyle, oturmayla nasıl değişiyor?

Aşağıdaki tablo dört kaynağın günlük hareketlere verdiği tipik yanıtı özetler. Kaba bir rehberdir; aynı kişide iki kaynak bir arada olabilir ve ayrım muayeneyle netleşir.

Yürüdükçe her iki bacakta ağırlık ve ağrı, oturunca rahatlama deseni dar kanala özgüdür; damar tıkanıklığıyla ayrımı Yürürken bacak ağrısı: dar kanal mı? yazısında anlatılır.

Yanında şu varsa: uyarı belirtileri

Aşağıdaki belirtilerden biri varsa beklemeden bir sağlık kuruluşuna başvurun; acil servis ya da 112 yazan durumlarda doğrudan oraya gidin:

• Kasıkta aniden sertleşen, geri itilemeyen, ağrılı şişlik ve kusma (boğulmuş fıtık); erkekte ani başlayan testis ve kasık ağrısı (testisin kendi çevresinde dönmesi); gebelik olasılığı olan kadında ani kasık ağrısı ve kanama (dış gebelik): hemen acil servise başvurun ya da 112’yi arayın.
• Düşme ya da kaza sonrası kasık ağrısı ve bacağa yük verememe; özellikle 65 yaş üstünde veya osteoporozu olan kişide (uyluk boynu kırığı olabilir): acil servise başvurun.
• Her iki bacakta güçsüzlük, kasıkta ve oturma bölgesinde uyuşma, idrar yapamama ya da kaçırma: kauda ekina sendromu belirtileridir; hemen acil servise başvurun.
• Ateş veya titremeyle birlikte kalça, kasık ya da bel ağrısı: aynı gün acil servise başvurun (eklem ya da omurga enfeksiyonu olasılığı). Yakın zamanda ekleme ya da omurgaya iğne veya ameliyat yapılmışsa, damar içi madde kullanılıyorsa, şeker hastalığı ya da bağışıklığı baskılayan bir hastalık veya ilaç varsa ateş olmasa bile giderek artan şiddetli ağrı da aynı gün değerlendirilmelidir.
• Kanser öyküsü, açıklanamayan kilo kaybı, gece uyandıran ve dinlenmekle geçmeyen, haftalar içinde artan ağrı.
• Çocuk ve ergende kasık ya da diz ağrısıyla aksama; ateşle birlikte kalçayı oynatamama acil servis gerektirir.
• Uzun süreli kortizon kullanımı ya da alkol öyküsü olan kişide yeni başlayan, yük vermekle artan kasık ağrısı.
• Bacakta ilerleyen güçsüzlük: merdivende dizin boşalması, ayağın takılması; güçsüzlük saatler–günler içinde artıyorsa ya da ayak ucunu kaldıramama yeni başladıysa aynı gün acil servise başvurun. Ayrıntılar bacakta güçsüzlük sayfasında.

Tam liste Ne zaman acile başvurmalı? sayfasında; belirtilerinizi kırmızı bayrak kontrolü aracıyla da gözden geçirebilirsiniz.

Evde ilk adımlar

Uyarı belirtisi yoksa ilk iki-üç hafta şu adımlar çoğu kaynak için ortaktır:

• Hareketli kalın, ama ağrıyı tetikleyen hareketi azaltın. Kalça eklemi ağrısında derin çömelme ve alçak koltuk; piriformis ve sakroiliak ağrıda uzun oturuş; bel kaynaklı ağrıda öne eğilerek yük kaldırma kısa süre için azaltılır. Yürüyüş genellikle iyi gelir.
• Oturma düzeni: Sert ve alçak zeminden kaçının; otururken kalçaların dizlerden biraz yüksekte olduğu bir sandalye, her 30–45 dakikada ayağa kalkma.
• Yatış: Yan yatarken dizler arasına yastık sakroiliak eklemi ve kalçayı rahatlatır; ağrıyan kalçanın üstüne yatmaktan kaçının (uyku pozisyonu).
• Sıcak uygulama ve esneme: Kalça arkası ve piriformis kası için nazik esnemeler; sakroiliak ağrıda kalça çevresi kaslarını güçlendiren egzersizler. Ağrıyı artıran esnemeyi sürdürmeyin.
• Kısa süreli ağrı kesici: İlaç seçimini mide, böbrek ve kalp sağlığınıza göre hekiminizle konuşun (ilaç tedavisi).
• Günlük tutun: Hangi hareketin artırdığını, ağrının dizin altına indiği anları, uyuşma olup olmadığını not edin; bu notlar muayenede kaynağı ayırmaya yarar.

Rehberler (NICE NG59) bel kaynaklı ağrıda yatak istirahati yerine hareketli kalmayı önerir; kalça kireçlenmesinde de rehberler (NICE NG226) düzenli egzersizi ve fazla kilolu kişilerde kilo vermeyi ilk basamak olarak önerir.

Hekim ne yapar?

Muayenenin amacı dört kaynağı birbirinden ayırmaktır; bunun için hekiminiz hem beli hem kalçayı inceler:

• Kalça eklemi: Sırtüstü yatarken kalçayı bükerek içe ve dışa çevirme; içe çevirmenin kısıtlı ve ağrılı olması eklem kaynağını düşündürür. Kalçayı bükerek içe çevirip bastırma (sıkışma testi) FAI ve labrum yırtığında ağrı verir. Yürüyüşte aksama ve tek ayak üstünde durunca karşı kalçanın düşmesi (Trendelenburg işareti) gözlenir.
• Bel kökleri: Bacağı dümdüz yukarı kaldırma (Lasègue) alt kökleri, yüzüstü yatarken dizi bükerek uyluğu geriye germe (femoral germe testi) üst kökleri sınar. Diz ve aşil refleksleri, uyluk önü ve bacak duyusu, uyluk ön kasının gücü (sandalyeden tek bacakla kalkma) değerlendirilir.
• Sakroiliak eklem: Belin alt ucundaki gamzelerde, sağrı kemiğinin yanındaki kemik çıkıntıya bastırma, kalçayı bükerek karşı omuza doğru itme, yan yatarken leğen kemiğini sıkıştırma gibi birkaç kışkırtma testi birlikte uygulanır; derlemeler (Cohen ve ark., 2013) tek testin değil, üç ya da daha fazla testin birlikte ağrı vermesinin anlamlı olduğunu bildirir.
• Piriformis: Yan yatarken kalçayı bükerek bacağı içe çevirme ve oturma bölgesinde kasın üstüne bastırma kalçanın derininde ağrı verir; sistematik derlemeye (Hopayian ve ark., 2010) göre en sık bildirilen dört bulgu kalçanın arkasında (oturak bölgesinde) ağrı, büyük siyatik çentiğin üzerine dışarıdan bastırınca hassasiyet, oturmakla artma ve piriformis kasını geren hareketlerle ağrının artmasıdır.

Görüntüleme ayrımı doğrulamak için istenir, ayrımı tek başına yapmaz: kalça eklemi için ayakta çekilen leğen röntgeni, bel için uyarı belirtisi ya da 6 haftayı aşan sinir kökü belirtisi varsa MR, sakroiliak eklem için gerektiğinde MR ve tanısal eklem içi enjeksiyon. Sinir kaynağının belirsiz kaldığı durumlarda EMG hangi kökün ya da sinirin etkilendiğini gösterebilir. Sağlıklı kişilerin bir bölümünde de hem bel MR’ında hem kalça röntgeninde yaşa bağlı değişiklik görülür; bulgular yakınmayla uyuşmuyorsa tedaviyi belirlememelidir.

Hangi hekime gidilir, ne zaman beyin ve sinir cerrahına başvurmalı?

İlk değerlendirme için aile hekimi uygundur. Kasık ağrısı ve bacağı çevirmekle artan yakınma ortopedi ve travmatolojiye; kalçanın arkasında, oturmakla artan ve bacağa inen ağrı fizik tedavi ve rehabilitasyon ya da beyin ve sinir cerrahisine yönlendirilir. Sabahları bir kalçadan diğerine geçen, 40 yaşından önce başlayan ve 30 dakikayı aşan tutuklukla giden ağrıda romatoloji devreye girer (ankilozan spondilit).

Beyin ve sinir cerrahisi değerlendirmesi şu durumlarda anlamlıdır: ağrı belden başlıyor ve bacağa iniyorsa, uyuşma ya da güçsüzlük eşlik ediyorsa, görüntülemede yakınmayla uyumlu bel fıtığı, dar kanal ya da üst seviye fıtık saptandıysa, ya da kalça ekleminde açıklayıcı bir bulgu olmadan kasık ağrısı sürüyorsa. Sinir kökü ağrısında ilk basamak ameliyatsız yaklaşımlardır (ameliyatsız tedaviler, epidural steroid enjeksiyonu); 6–12 haftada düzelmeyen ya da güçsüzlükle giden fıtıkta cerrahi seçenekler konuşulur. Kalça ve bel sorununun bir arada olduğu kişilerde, hangisinin ağrının ana kaynağı olduğunu belirlemek için tanısal enjeksiyonlar ve iki branşın birlikte değerlendirmesi gerekebilir. Ağrınız yalnızca beldeyse bel ağrısı sayfasına bakın.

Sık sorulan sorular

Kasık ağrısı bel fıtığından olur mu?

Olur, ancak seyrektir. Kasığı ve uyluk önünü üst bel sinir kökleri (L1-L3) duyar; bu seviyelerdeki fıtık ya da yan delik daralması kasığa yansıyan ağrı yapar. İpuçları ağrının belden başlaması, öksürmekle artması, uyluk önünde uyuşma ve dizde boşalmadır. Bel fıtıklarının çoğu alt seviyelerdedir ve ağrıyı bacağın arkasına verir.

Kalça kireçlenmesi ile bel ağrısı nasıl ayrılır?

Kalça kireçlenmesi ağrıyı kasığa ve uyluk önüne verir, bacağı içe çevirmekle, çorap giyerken ve yürüme mesafesi uzadıkça artar; uyuşma yapmaz. Bel kaynaklı ağrı çoğunlukla belden başlar; alt seviyelerde dizin altına, üst seviyelerde kasık ve uyluk önüne yayılır; oturmakla ve öksürmekle artar, uyuşma ve karıncalanma eşlik edebilir. Muayenede kalça çevirme testleri ile bacak kaldırma testleri ayrımı netleştirir.

Sakroiliak eklem ağrısı nasıl anlaşılır?

Kemer hizasının hemen altında, belin alt ucundaki gamzelerin bulunduğu, sağrı kemiğinin (sakrum) yanında, çoğunlukla tek tarafta ve parmakla gösterilebilen bir ağrıdır. Oturup kalkarken, yatakta dönerken, merdiven çıkarken ve tek ayak üstünde dururken artar; bazı hastalarda dizin altına da inebilir, ancak genellikle uyuşma yapmaz. Ayrıntılar sakroiliak eklem ağrısı sayfasında.

Piriformis sendromu mu, siyatik mi?

İkisinde de ağrı kalçanın arkasından bacağa inebilir. Piriformis sendromunda bel ağrısı yoktur ya da çok hafiftir, ağrı oturmakla belirgin artar, kalçanın derinine bastırmak ve bacağı içe çevirmek ağrıtır, bel MR’ında açıklayıcı bir fıtık bulunmaz. Bel fıtığına bağlı siyatikte ağrı belden başlar, öksürmekle artar ve bacağı dümdüz kaldırmak tetikler. Ayrıntılar piriformis sendromu sayfasında.

Kalça ve kasık ağrısı için hangi doktora gidilir?

İlk değerlendirme için aile hekimi. Kasıkta, bacağı çevirmekle artan ağrıda ortopedi; kalçanın arkasında, oturmakla artan ve bacağa inen ağrıda fizik tedavi ve rehabilitasyon ya da beyin ve sinir cerrahisi; sabah tutukluğu ve gece ağrısıyla giden genç yaş ağrısında romatoloji. Düşme sonrası yük verememe, ateş ya da idrar-dışkı kontrolünde bozulma varsa acil servis.

Kasık ağrısı için bel MR’ı mı, kalça röntgeni mi çekilir?

Muayene bulgusuna göre karar verilir. Bacağı çevirmekle artan kasık ağrısında ilk adım ayakta çekilen leğen röntgenidir. Belden başlayan, öksürmekle artan ve uyuşmayla giden ağrıda, uyarı belirtisi varsa ya da yakınma 6 haftayı aştıysa bel MR’ı istenir. İkisinin bir arada bulunduğu kişilerde her iki inceleme de gerekebilir; hangi bulgunun ağrıyı açıkladığına muayene karar verir.