Tarlov kisti: sakral MR raporundaki perinöral kist ne anlama gelir? (Perinöral kist (sakral Tarlov kisti, sinir kökü kılıfı kisti))

Nedir?

Tarlov kisti, kuyruk sokumunun hemen üstündeki sakrum kemiğinde, omurilikten çıkan sinir köklerinin kılıfı içinde oluşan beyin-omurilik sıvısı (BOS) dolu bir keseciktir. Tıbbi dilde perinöral kist ya da sakral sinir kökü kılıfı kisti olarak da geçer; adını 1938’de tanımlayan beyin cerrahı Isadore Tarlov’dan alır. Kist, sinir kökünün omurilik zarından çıktığı noktada, kök ile kılıfı arasına sıvının sızmasıyla oluşur; sinir lifleri çoğu zaman kistin duvarında ya da içinde yer alır. Omurganın bölümleri için omurga anatomisi rehberine bakabilirsiniz.

Bu bulgu MR’ın yaygınlaşmasıyla sık görülmeye başlamıştır. Paulsen ve arkadaşlarının ardışık 500 bel-sakrum MR’ını inceleyen çalışmasında kişilerin yüzde 4,6’sında Tarlov kisti saptanmış, ancak incelenen tüm kişilerin yalnızca yüzde 1’inde (kisti olanların yaklaşık beşte biri) belirtiler kiste bağlanabilmiştir. Langdown ve arkadaşları beş yılda MR çekilen 3.535 hastanın 54’ünde kist bulmuş; bunların yalnızca 7’sinde kist, belirtinin ana nedeni sayılmıştır. Yani raporda Tarlov kisti görmek, çoğu kişi için ağrısının nedenini bulmak değil, ağrısıyla ilgisi olmayan bir yapı özelliğini öğrenmek anlamına gelir.

Tarlov kisti tümör değildir, kansere dönüşmez ve bulaşıcı değildir. En sık ikinci ve üçüncü sakral sinir köklerinde (S2–S3) görülür, birden fazla olabilir ve boyutu birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişir. Çoğu küçüktür ve yaşam boyu değişmez.

Belirtileri

Kistlerin büyük çoğunluğu belirti yapmaz. MR genellikle bel ağrısı ya da bacağa yayılan ağrı nedeniyle çekilir; bu belirtilerin kaynağı çoğu zaman aynı filmde görülen bel fıtığı, dar kanal ya da faset eklem yıpranması gibi başka bir sorundur ve kist yan bulgu olarak kalır. Langdown’un serisinde kistle aynı seviyede başka bir sorunu olan hastalarda, o sorunun tedavisi belirtileri ortadan kaldırmıştır.

Kist belirti yaptığında, bu genellikle büyük kistlerde (bazı cerrahi serilerde 1,5 cm üzeri eşik olarak kullanılmıştır; ancak boyut tek başına belirleyici değildir) ve bastığı sakral sinir köklerinin dağılım alanında olur. Sakral kökler kuyruk sokumu, makat çevresi, cinsel organlar, idrar kesesi ve bacak arkasını besler; dolayısıyla olası belirtiler şunlardır:

• Kuyruk sokumu, makat çevresi ve kalçada, uzun süre oturma, ayakta durma, öksürme ya da ıkınmayla artan, yatınca azalan ağrı.
• Bacağın arkasına yayılan, siyatiğe benzeyen ağrı; ayak tabanında ya da makat çevresinde uyuşma.
• İdrara sık çıkma, idrarı tam boşaltamama hissi ya da kabızlık gibi mesane ve bağırsak işlev değişiklikleri.
• Cinsel işlevde değişiklik ya da oturmayı zorlaştıran perine ağrısı.
• Nadiren baş ağrısı; kistin omurilik zarı boşluğuyla bağlantısı nedeniyle BOS basıncındaki değişikliklerden kaynaklanabilir.

Hulens ve arkadaşlarının derlemesi, bu belirtilerin başka tanılarla karıştırılabildiğini ve belirti veren az sayıdaki hastada kistin gözden kaçabildiğini vurgular. Bu nedenle değerlendirme iki yönlüdür: kiste gereksiz yere anlam yüklememek, ancak belirtiler sakral sinir köküyle açıkça uyuşuyorsa kisti göz ardı etmemek.

Nedenleri ve risk faktörleri

Kistin neden oluştuğu tam olarak bilinmez. En kabul gören açıklama, sinir kökü kılıfındaki doğuştan bir zayıflık ya da küçük bir açıklıktan BOS’un kökün çevresine sızması ve zamanla tek yönlü bir valf gibi çalışarak sıvının birikmesidir. Bu nedenle kist, yıllar içinde “kazanılan” bir hastalıktan çok, yapısal bir özelliğin sonucu olarak kabul edilir.

Kadınlarda daha sık bildirilmiştir; bu farkın nedeni açık değildir. Geçirilmiş kuyruk sokumu travması, doğum, ağır kaldırma ya da BOS basıncını artıran durumların kisti büyütebileceği ileri sürülmüştür, ancak bu ilişkiler kesin değildir. Kistin oluşmasını önlemek için yapılabilecek bir şey yoktur ve kist kişinin bir hatasının sonucu değildir. Bazı bağ dokusu hastalıklarıyla birliktelik bildirilmiştir; bu, ancak hekiminizin başka nedenlerle şüphelendiği durumlarda araştırılır.

Tanı nasıl konur?

Tanı görüntülemeyle konur; bunu gösteren yöntem MR’dır. Kist, sakral kanalda ya da sinir köklerinin çıkış deliklerinde, BOS ile aynı sinyal özelliklerinde (T1’de koyu, T2’de parlak) yuvarlak ya da oval bir kese olarak görünür. Raporda “S2 düzeyinde perinöral kist”, “Tarlov kisti” ya da “sakral meningeal kist” ifadeleriyle geçebilir. Rutin bel MR’ı çoğu zaman sakrumun yalnızca üst kısmını içine alır; kistin tamamını ve komşu kemiği değerlendirmek için sakruma odaklanan ek kesitler gerekebilir.

Hekiminiz raporu okurken birkaç şeye bakar: kistin boyutu, sinir kökünü ve komşu kökleri ne kadar yerinden oynattığı, sakrum kemiğini inceltip incelmediği ve en önemlisi belirtilerinizin bu kökün dağılım alanıyla uyuşup uyuşmadığı. Bu uyum yoksa, kist ne kadar büyük görünse de ağrının kaynağı başka yerde aranır; bu çoğu zaman kuyruk sokumu ağrısı, sakroiliak eklem, piriformis kası ya da bel omurlarındaki bir sorundur.

Bilgisayarlı tomografi (BT), kistin sakrum kemiğinde yaptığı incelmeyi ve genişlemeyi daha iyi gösterir. Sinir iletim incelemesi (EMG) belirti veren kökü belirlemeye yardım edebilir. Kistin BOS boşluğuyla bağlantısının hızını gösteren kontrastlı incelemeler ya da gecikmeli BT miyelografi, yalnızca girişim planlanan seçilmiş hastalarda kullanılır. Rutin kan testi ya da biyopsi gerekmez.

Tedavi seçenekleri

Belirtisiz kist: tedavi değil, bilgilendirme

Rastlantısal saptanan ve belirti yapmayan Tarlov kistinde tedavi gerekmez. Lucantoni ve arkadaşlarının derlemesinde bu kistlerin çoğunun rastlantısal olduğu ve nadiren cerrahi gerektirdiği açıkça belirtilir. Rutin takip filmi çoğu kişide gerekli değildir; hekiminiz yalnızca kist büyükse ya da kemiği inceltiyorsa belirli aralıklarla kontrol önerebilir. Hareket kısıtlaması, korse ya da özel bir egzersiz programı kist nedeniyle verilmez.

Burada en önemli ilke şudur: tedavi edilen şey filmdeki görüntü değil, hastanın belirtisidir. Belirtisiz bir kiste yönelik iğne ya da ameliyat, hastaya yarar sağlamadan BOS sızıntısı, enfeksiyon ve sinir hasarı gibi riskler ekler. Aynı ilke omurga hemanjiyomu ve Modic değişiklikleri gibi diğer rastlantısal MR bulguları için de geçerlidir.

Belirti veren kist: önce ameliyatsız yaklaşım

Belirtiler kistle uyumlu görünse bile ilk adım ameliyatsızdır, çünkü belirtiler çoğu kişide dalgalanır ve tedavi gerektirmeden yatışabilir:

• Ağrı yönetimi: Alevlenmelerde kısa süreli ağrı kesici ve iltihap giderici ilaçlar; sinir ağrısı özelliği taşıyan yakınmalarda hekiminizin uygun gördüğü sinir ağrısı ilaçları. Ayrıntılar ilaç tedavisi sayfasında.
• Oturma düzenlemeleri: Uzun süreli oturmayı bölmek, kuyruk sokumunu boşlukta bırakan (arkası kesik) kama minder kullanmak; ortası boş halka minder bu bölgeyi her zaman yeterince rahatlatmaz.
• Fizik tedavi ve egzersiz: Pelvik taban ve gövde kaslarını dengeleyen bir program; ıkınmayı ve karın içi basıncını artıran hareketlerden kaçınma. Egzersiz sırasında kuyruk sokumu, makat ya da bacak ağrısı belirgin artarsa veya uyuşma başlarsa egzersizi bırakıp hekiminize danışın. Ayrıntılar fizik tedavi ve egzersiz sayfasında.
• Kabızlığın önlenmesi: Ikınmak kist içindeki basıncı artırabilir; lifli beslenme ve yeterli sıvı alımı ıkınmayı azaltmanın basit bir yoludur.

Girişimsel ve cerrahi seçenekler

Ameliyatsız yaklaşımın yeterli olmadığı, kistin büyük olduğu ve belirtilerin kistin bastığı sinirle açıkça uyuştuğu az sayıda hastada girişim değerlendirilir. Seçenekler şunlardır:

• İğneyle boşaltma: BT eşliğinde kistin sıvısının çekilmesi. Rahatlama sağlar ancak kist genellikle haftalar içinde yeniden dolar; bu yüzden daha çok, kistin belirtilerin kaynağı olduğunu doğrulamak için bir test olarak kullanılır.
• Boşaltma ve fibrin yapıştırıcı enjeksiyonu: Kist boşaltıldıktan sonra içine doku yapıştırıcısı verilerek yeniden dolmasının önlenmesi. Murphy ve arkadaşlarının 213 hastayı içeren serisinde bir yıl sonra değerlendirilen hastaların yüzde 54,2’si çok iyi, yüzde 27,6’sı iyi ya da tatmin edici sonuç bildirmiştir. Bu, kontrol grubu olmayan tek merkezli bir deneyim serisidir ve sonuçlar hastaların kendi bildirimine dayanır; yöntem her merkezde uygulanmaz ve kistin yeniden dolması, kimyasal zar iltihabı ve geçici sinir belirtileri gibi riskler taşır.
• Cerrahi: Sakrum arka duvarının açılarak kistin küçültülmesi, duvarının dikilmesi ya da kist boynunun kapatılması; bazı cerrahlar kist boşluğunu kas ya da yağ dokusuyla doldurur. Lucantoni ve arkadaşlarının derlemesinde hangi cerrahi tekniğin daha uygun olduğu konusunda görüş birliği bulunmadığı belirtilir. Cerrahi, BOS sızıntısı, enfeksiyon, sinir hasarı ve belirtilerin geçmemesi riskleri taşır; bu nedenle yalnızca seçilmiş hastalarda ve bu konuda deneyimli merkezlerde yapılır.

Karar, belirtilerin şiddeti, kistin boyutu, belirti-kist uyumu ve hastanın beklentileri birlikte ele alınarak verilir. Yalnızca raporda kist yazması hiçbir girişimin gerekçesi değildir.

Ne zaman acil?

Tarlov kistiyle ilgili acil durumlar nadirdir, ancak aşağıdaki belirtilerde beklemeyin; aynı gün değerlendirme gerekir:

• İdrar yapamama, idrar ya da dışkı kaçırma, kasık ve iç uylukta uyuşma (kauda ekina sendromu).
• Bacakta günler içinde ilerleyen güçsüzlük ya da düşük ayak.
• Ateşle birlikte bel ya da kuyruk sokumu ağrısı.
• Düşme ya da kaza sonrası başlayan şiddetli kuyruk sokumu ağrısı, özellikle osteoporozu olanlarda (omurga kırığı açısından).

Kanser öyküsü olan kişide yeni başlayan omurga ağrısı, açıklanamayan kilo kaybı ya da gece uyandıran ve dinlenmekle geçmeyen ağrı acil değildir, ancak bir hafta içinde hekime görünün; buna güçsüzlük, uyuşma ya da idrar-dışkı sorunu eşlik ediyorsa aynı gün başvurun.

Bu belirtiler çoğu zaman kistten değil, başka bir nedenden kaynaklanır; ancak nedeni ne olursa olsun hızlı değerlendirme gerektirir. Daha geniş liste için Ne zaman acile başvurmalı? rehberine bakın.

İyileşme ve günlük yaşam

Belirtisiz kisti olan kişi için “iyileşme” diye bir süreç yoktur; spor, seyahat, ağır iş ve gebelik açısından kist nedeniyle bir kısıtlama uygulanmaz. Hekiminiz takip önermişse önerilen aralıkta filmi çektirip raporları saklamak yeterlidir.

Belirti veren ancak ameliyatsız izlenen kişilerde yakınmalar genellikle dalgalanır; uzun oturmayı bölmek, ıkınmayı azaltmak ve düzenli hareket çoğu kişide alevlenmeleri seyrekleştirir. Girişim ya da ameliyat geçiren az sayıdaki hastada iyileşme yönteme bağlıdır: iğne işlemleri sonrası birkaç günlük dinlenme yeterlidir; cerrahi sonrası BOS sızıntısını önlemek için birkaç gün yatar konumda kalma ve haftalarca ıkınma ile ağır kaldırmadan kaçınma gerekebilir. Belirtilerin geri dönüşü aylar alabilir ve her hastada tam olmaz; bu, girişim öncesi konuşulması gereken bir gerçektir.

Sık sorulan sorular

Tarlov kisti tehlikeli mi?

Çoğu kişi için hayır. Tarlov kisti tümör değildir, kansere dönüşmez ve büyük çoğunluğu yaşam boyu belirti yapmaz. Nadiren büyük bir kist sakral sinir köklerine baskı yaparak ağrı, uyuşma ya da idrar belirtilerine yol açabilir; bu belirtiler genellikle yavaş gelişir ve planlı bir değerlendirme yeterlidir. Ancak yeni başlayan idrar yapamama, idrar ya da dışkı kaçırma veya kasık ve iç uylukta uyuşma varsa, kistiniz olduğu bilinse bile aynı gün acil servise başvurun.

Tarlov kisti bel ağrısı yapar mı?

Nadiren. Bel ağrısının kaynağı çoğu zaman aynı filmde görülen disk, eklem ya da kas kaynaklı bir sorundur; kist yan bulgu olarak kalır. Kistin belirti yaptığı az sayıda kişide ağrı genellikle belde değil, kuyruk sokumu, makat çevresi ve bacak arkasında, oturma ve ıkınmayla artan bir biçimdedir.

Tarlov kisti büyür mü?

Kistlerin çoğu küçüktür ve yıllar içinde değişmez. Bir bölümü yavaş büyüyebilir; bu, genellikle belirti ortaya çıktığında fark edilir. Belirtisiz ve küçük kistlerde rutin takip filmi gerekmez; hekiminiz yalnızca kist büyükse ya da sakrum kemiğini inceltiyorsa belirli aralıklarla kontrol önerir.

Tarlov kisti ameliyat gerektirir mi?

Büyük çoğunlukta hayır. Ameliyat yalnızca kistin büyük olduğu, belirtilerin kistin bastığı sinirle açıkça uyuştuğu ve ameliyatsız yaklaşımın yetersiz kaldığı az sayıda hastada düşünülür. Belirtisiz bir kiste yönelik ameliyat ya da iğne işlemi, yarar sağlamadan BOS sızıntısı, enfeksiyon ve sinir hasarı gibi riskler ekler.

Tarlov kisti idrar kaçırmaya neden olur mu?

Çok nadiren, büyük kistlerin mesaneyi besleyen sakral köklere baskı yapmasıyla idrara sık çıkma ya da tam boşaltamama hissi gelişebilir. Ancak yeni başlayan idrar yapamama, idrar ya da dışkı kaçırma veya kasık ve iç uylukta uyuşmadan herhangi biri varsa, kistiniz olduğu bilinse bile önce kauda ekina sendromu gibi acil nedenler dışlanmalıdır; beklemeden aynı gün acil servise başvurun.

Tarlov kisti ile bel fıtığı karışır mı?

Belirtiler benzeyebilir: ikisi de bacağa yayılan ağrı ve uyuşma yapabilir. Bel fıtığında ağrı sıkışan köke göre bacağın ön, dış ya da arka yüzüne yayılır; en sık görülen L4-L5 ve L5-S1 fıtıkları ağrıyı kalçadan bacağın arkasına ya da dış yüzüne, ayağa kadar indirir. Yani bacak arkasına yayılan ağrı bel fıtığında da tipiktir. Sakral kistin belirtileri ise daha çok kuyruk sokumu, makat çevresi ve perinede yoğunlaşır; oturma, ayakta durma ve ıkınmayla artıp yatınca azalır. Aynı kişide ikisi birlikte bulunabilir; ayrım belirtinin yerinden çok, muayene ve MR bulgularının birlikte yorumlanmasıyla yapılır.

Benzer belirtiler veren durumlar

• Kuyruk sokumu ağrısı (koksidini): neden olur, nasıl geçer?
• Bel fıtığı: belirtileri, tanısı ve tedavisi
• Sakroiliak eklem ağrısı: kalçanın üstünde, belin yanındaki ağrı
• Piriformis sendromu: kalçadan bacağa inen ağrı, bel fıtığı değilse ne?
• Kauda ekina sendromu: acil bel fıtığı belirtileri

Muayenede sorabileceğiniz sorular

• Raporumdaki kist kaç santimetre; belirtilerim kistin bulunduğu sinir köküyle uyuşuyor mu?
• Ağrımın kistten değil de aynı filmde görülen başka bir sorundan kaynaklanma olasılığı nedir?
• Takip filmi gerekiyor mu; gerekiyorsa ne zaman?
• Tedavi önerilirse hangi yöntem ve neden; beklenen yararı ve olası riskleri nelerdir?
• Bu kist nedeniyle günlük yaşamımda, sporda ya da gebelikte dikkat etmem gereken bir şey var mı?

Hafif şikâyetlerde evde yapılabilecekler

• Raporda Tarlov kisti yazması tek başına yaşam biçiminizi değiştirmenizi gerektirmez; belirtisiz kist için hareket kısıtlaması önerilmez.
• Bel ya da kuyruk sokumu ağrısı için olağan yaklaşımlar geçerlidir: hareketli kalmak, uzun süreli oturmayı bölmek, gerekirse kuyruk sokumunu boşlukta bırakan (arkası kesik) minder ve hekiminizin önerdiği kısa süreli ağrı kesiciler.
• Uzun süre ayakta durma ve ıkınmayla artan kuyruk sokumu ağrısı, oturma güçlüğü ya da idrara sık çıkma gibi belirtilerinizi günlük olarak not edin; kistle ilişkiyi değerlendirmede bu notlar hekiminize yardımcı olur. Yeni başlayan idrar yapmada zorlanma ya da idrar yapamama, idrar ya da dışkı kaçırma veya makat çevresinde uyuşma ise not alınacak bir belirti değildir; aynı gün acil servise başvurun.
• Raporu ve filmleri saklayın; ileride çekilecek bir filmle karşılaştırma, kistin değişmediğini göstermenin en kolay yoludur.