Kısa yanıt
Boyun kaynaklı baş ağrısı gerçek bir tablodur, ancak “boyun fıtığı baş ağrısı yapar” cümlesi çoğu hasta için doğru değildir. Başa yansıyan ağrı üst boyun omurlarının (C1–C3) eklem, disk ve kaslarından kaynaklanır; kol ağrısı ve uyuşma yapan tipik boyun fıtığı ise daha aşağıda, C5–C6 ve C6–C7 seviyelerindedir ve bu seviyelerin sinirleri esas olarak kola gider. Baş dönmesinde ise boyun fıtığıyla bağlantı daha da zayıftır: boyun fıtığının gerçek dönme hissi (vertigo) yaptığına ilişkin kanıt yetersizdir; “servikal vertigo” tartışmalı bir tanıdır ve baş dönmesi önce iç kulak, göz ve beyin kaynaklı nedenler açısından değerlendirilir. Bu yazıda boyun kaynaklı baş ağrısının nasıl oluştuğunu, baş dönmesi tartışmasını, hangi durumda nörolojiye gidilmesi gerektiğini ve acil işaretleri anlatıyoruz.
Boyun kaynaklı baş ağrısı nasıl oluşur?
Üst boyun omurlarından gelen ağrı sinyalleri, yüz ve başın duyusunu taşıyan sinirle aynı beyin sapı bölgesinde birleştiği için beyin bu ağrıyı “başta” algılar; buna yansıyan ağrı denir. Üst üç boyun segmentinin (C1, C2, C3) sinir lifleri beyin sapında trigeminal sinirin çekirdeğiyle ortak bir ağa bağlanır. Bu nedenle üst boyun faset eklemleri, C2–C3 diski ya da ense kaslarından çıkan ağrı ense kökünden başlayıp başın yan ve ön bölgesine, bazen göz çevresine yayılabilir. Lancet Neurology derlemesi (Bogduk ve Govind, 2009) bu yansıma mekanizmasının laboratuvar ve klinik çalışmalarla gösterildiğini, ancak boyun kaynaklı baş ağrısını yalnızca muayeneyle kesin ayırt etmenin güvenilir olmadığını vurgular; kesin tanı, görüntüleme eşliğinde yapılan tanısal sinir bloklarıyla konur.
Uluslararası Baş Ağrısı Derneği sınıflaması (ICHD-3, 2018) servikojenik baş ağrısını ayrı bir tanı olarak tanır ve ölçütler koyar: boyunda baş ağrısı yapabileceği bilinen bir bozukluk bulunması ve şu dört kanıttan en az ikisi: ağrının bu bozuklukla zamansal ilişkisi; bozukluk düzeldikçe ağrının da düzelmesi; boyun hareket açıklığının azalması ve kışkırtıcı boyun hareketleriyle ağrının belirgin artması; tanısal blok sonrası ağrının geçmesi. Dikkat edilecek nokta, sınıflamanın “MR’da fıtık ya da kireçlenme görülmesini” tek başına yeterli saymamasıdır; bu bulgular ağrısı olmayan birçok kişide de vardır. Sınıflama, boyun kaslarındaki hassas noktalardan kaynaklanan baş ağrısını ise gerilim tipi baş ağrısı olarak kodlar. Bu tablonun ayrıntılarını servikojenik baş ağrısı yazısında ele aldık.
Boyun fıtığı baş ağrısı yapar mı?
Alt seviyelerdeki tipik boyun fıtığı baş ağrısının olağan nedeni değildir; asıl yaptığı boyun, kürek kemiği ve kol ağrısıdır. Boyun fıtıklarının büyük çoğunluğu C5–C6 ve C6–C7 disklerindedir; bu seviyelerden çıkan sinir kökleri kola gider, başa gitmez. Dolayısıyla “MR’da C6–C7 fıtığı var, baş ağrım bundan” açıklaması tek başına yeterli değildir; kol ağrısıyla birlikte baş ağrısı da tarif eden hastalar olsa da bu ilişkinin mekanizması tartışmalıdır. Fıtığın baş ağrısına katkısı dolaylı olabilir: ağrılı boyun kaslarının sürekli gergin kalması gerilim tipi baş ağrısını tetikleyebilir ya da ağrı nedeniyle bozulan uyku ve duruş var olan migreni artırabilir. Üst seviyelerde (özellikle C2–C3) disk sorunları nadirdir ancak başa yansıyan ağrı yapabilir.
Pratikte baş ağrısıyla gelen boyun fıtığı hastasında şu ayrım yararlıdır:
- Boyun kaynaklı olasılığı artıran özellikler: Ağrının enseden başlayıp öne yayılması, genellikle tek taraflı ve taraf değiştirmeyen olması, boyun hareketi ya da uzun süre aynı pozisyonda kalmakla artması, üst boyun eklemlerine basıyla tetiklenmesi, boyun hareket açıklığının azalması.
- Başka bir baş ağrısı türünü düşündüren özellikler: Zonklayıcı ağrıya bulantı, ışık ve ses hassasiyeti eşlik etmesi (migren); iki taraflı baskı tarzı ağrı (gerilim tipi); ağrının boyun hareketiyle değil belirli saatlerde ya da aylık döngüde gelmesi. Migren ataklarında boyun ağrısı sık görülür; bu, migrenin boyundan kaynaklandığı anlamına gelmez, tersine boyun ağrısı migrenin bir belirtisi olabilir.
BMJ derlemesi (Cohen ve Hooten, 2017) boyun ağrısı değerlendirmesinde baş ağrısının eşlik ettiği hastalarda bu ayrımın yapılmasını ve görüntüleme bulgularının belirtilerle uyumunun sorgulanmasını önerir. Boyun fıtığının asıl belirtilerini boyun fıtığı sayfasında, boyun ağrısının diğer nedenlerini boyun ağrısı sayfasında bulabilirsiniz.
Boyun fıtığı baş dönmesi yapar mı?
Boyun fıtığının gerçek baş dönmesi yaptığına ilişkin kanıt zayıftır; boyun sorunlarına bağlanan dengesizlik hissi vardır ancak bu tanı ancak diğer nedenler dışlandıktan sonra ve çekinceyle konur. “Servikal vertigo” kavramı yüz yılı aşkın süredir tartışılır. Kuramsal temeli şudur: boyun kaslarındaki ve eklemlerindeki konum algılayıcılar, iç kulak ve gözle birlikte dengeyi sağlar; boyun ağrısı ve kas spazmı bu sinyalleri bozarsa kişi hafif sallanma, “yerin kayması” ya da dengesizlik hissedebilir. JNNP derlemesi (Brandt ve Bronstein, 2001) bu mekanizmanın deney hayvanlarında gösterildiğini, insanda ise boyun kaynaklı dengesizliğin kanıtlanmasının güç olduğunu ve tanıya özgü bir testin bulunmadığını belirtir. Semin Neurol derlemesi (Yacovino ve Hain, 2013) de boyun kaynaklı baş dönmesini bir dışlama tanısı olarak tanımlar ve iç kulak hastalıkları, migrenle ilişkili baş dönmesi ve damar nedenlerinin önce araştırılmasını önerir.
Boyun fıtığının mekanik olarak boyundaki damarları sıkıştırıp baş dönmesi yaptığı düşüncesi ise çok nadir bir durumu (başı çevirirken vertebral arterin sıkışması) anlatır; bu tablo tipik fıtıkla değil, kemik çıkıntılarının belirli bir baş pozisyonunda damarı daraltmasıyla ilgilidir ve ileri görüntülemeyle gösterilmesi gerekir. Pratik ayrım şöyledir:
- Boyun kaynaklı dengesizlikle uyumlu: Dönme değil sallanma ya da dengesizlik hissi; boyun ağrısı ve tutukluğuyla aynı anda başlayıp birlikte azalması; dakikalar–saatler sürmesi; işitme kaybı, kulak çınlaması ve bulantının olmaması.
- Boyun dışı neden düşündüren: Gerçek dönme hissi (odanın dönmesi), yatakta dönerken saniyeler süren ataklar (iç kulak kristalleri), işitme kaybı ya da çınlama (iç kulak), bulantı-kusma, ışık hassasiyetiyle birlikte ataklar (migrenle ilişkili baş dönmesi).
- Omurilik basısını düşündüren: Yürürken belirgin dengesizlik, düşme, ellerde beceriksizlik, düğme iliklemede zorluk, bacaklarda sertlik; bu durumda servikal miyelopati açısından beklemeden (bir hafta içinde) beyin cerrahisi değerlendirmesi gerekir. Ani başlayan dengesizlik ve yürüyememe ise aşağıdaki acil belirtiler arasındadır.
Bu nedenle boyun fıtığı tanısı olan bir hastada baş dönmesi ortaya çıktığında doğru adım, bunu fıtığa bağlayıp beklemek değil, kulak burun boğaz ve nöroloji değerlendirmesiyle asıl nedeni aramaktır.
Ne zaman nörolojiye gitmeli?
Baş ağrısı boyun hareketleriyle açıklanamıyorsa, biçim değiştirdiyse ya da gerçek baş dönmesi eşlik ediyorsa nöroloji değerlendirmesi gerekir. Boyun fıtığı için beyin cerrahisine ya da fizik tedaviye giden hastaların şu durumlarda nöroloji ya da kulak burun boğaz görüşü alması uygundur:
- Baş ağrısı migren özellikleri taşıyorsa (zonklama, bulantı, ışık ve ses hassasiyeti) ve ayda birkaç kez tekrarlıyorsa; bu durumda tedavi boyun değil migren tedavisidir.
- Basit ağrı kesicileri (parasetamol, iltihap giderici ağrı kesiciler) ayda 15 gün ya da daha fazla, kombine ağrı kesicileri, triptanları ya da opioidleri ayda 10 gün ya da daha fazla, üç aydan uzun süredir kullanıyorsanız; ilaç aşırı kullanım baş ağrısı gelişebilir. İlacı kendiniz kesmeden ya da değiştirmeden hekiminizle plan yapın.
- Gerçek dönme hissi, işitme değişikliği ya da çınlama varsa.
- 50 yaşından sonra yeni başlayan baş ağrısı, kanser öyküsü, bağışıklık baskılanması ya da gebelik varsa; bu durumda kısa sürede (günler içinde) değerlendirme gerekir. Şakakta hassasiyet, çiğnerken çene ağrısı ya da görme bulanıklığı eşlik ediyorsa aynı gün başvurun (aşağıya bakın).
Baş ağrısına el becerisinde azalma, yürürken dengesizlik ya da bacaklarda sertlik eşlik ediyorsa bu bulgular omurilik basısını (servikal miyelopati) düşündürür; nöroloji ya da kulak burun boğaz yerine beklemeden (bir hafta içinde) beyin cerrahisi değerlendirmesi gerekir, belirtiler hızla kötüleşiyorsa aynı gün acile başvurun.
Boyun kaynaklı baş ağrısı tanısı netleşirse tedavi boyun ağrısının tedavisiyle aynıdır: egzersiz, duruş düzeni, gerekirse fizik tedavi; bunlara yanıt vermeyen ve tanısal blokla kaynağı gösterilmiş üst boyun eklem ağrısında seçilmiş hastalarda radyofrekans denervasyon düşünülebilir. Boyun fıtığı ameliyatı yalnızca baş ağrısı için yapılmaz; ameliyat gerekçeleri kola yayılan ağrı, ilerleyen güçsüzlük ve omurilik basısıdır. Ameliyatsız seyri boyun fıtığı ameliyatsız geçer mi? yazısında anlattık.
Hangi belirtiler acil?
Aşağıdaki belirtiler boyun fıtığıyla açıklanmaz ve acil değerlendirme gerektirir:
- Ani başlayan, saniyeler içinde en şiddetli düzeye ulaşan baş ağrısı (“hayatımın en kötü baş ağrısı” tarifi); beyin kanaması dışlanmalıdır.
- Görme bozukluğu: Ani görme kaybı, çift görme, görme alanında kayıp.
- Konuşma bozukluğu, yüzde ya da kolda ani güçsüzlük, yutma güçlüğü; inme belirtisi olabilir, 112’yi arayın.
- Ani baş dönmesiyle birlikte dengesizlik, kusma ve yürüyememe; özellikle 50 yaş üstünde ve damar risk etkenleri olanlarda.
- Ateş ve ense sertliğiyle birlikte baş ağrısı; beyin zarı iltihabı (menenjit) olabilir, 112’yi arayın.
- 50 yaş üstünde yeni başlayan baş ağrısıyla birlikte şakakta hassasiyet, çiğnerken çenede ağrı, görme bulanıklığı, ateş ya da kilo kaybı; dev hücreli arterit (şakak damarlarında iltihap) olabilir ve görme kaybını önlemek için aynı gün değerlendirme gerekir.
- Öksürük, ıkınma ya da yatmakla artan, giderek kötüleşen ya da sabah kusmayla birlikte olan baş ağrısı; kafa içi basınç artışı dışlanmalıdır.
- Boyun travması sonrası başlayan baş ağrısı ya da baş dönmesi; şiddetli ense ağrısıyla birlikte baş dönmesi, çift görme, konuşma ya da yutma güçlüğü varsa boyun damarında yırtılma olabilir, 112’yi arayın.
- Boyun hareketiyle ya da masajla tetiklenen ani baş ağrısı, baş dönmesi ve görme bozukluğu; boyun damarlarında yırtılma (diseksiyon) dışlanmalıdır.
Bu durumlarda doğru yer beyin cerrahisi polikliniği değil acil servistir; inme, beyin kanaması, boyun damarında yırtılma ya da beyin zarı iltihabı (menenjit) olasılığı taşıyan belirtilerde (konuşma bozukluğu, yüzde ya da kolda güçsüzlük, ani görme kaybı ya da çift görme, ani başlayan çok şiddetli baş ağrısı, ani dengesizlik, boyun hareketi ya da masaj sonrası başlayan baş ağrısıyla birlikte baş dönmesi veya görme bozukluğu, ateş ve ense sertliğiyle birlikte baş ağrısı) vakit kaybetmeden 112’yi arayın. Diğer acil işaretleri Ne zaman acile başvurmalı? rehberinde topladık.
Sık sorulan sorular
Boyun fıtığı baş ağrısı yapar mı?
Tipik boyun fıtığı (C5–C6, C6–C7) kol ağrısı yapar; baş ağrısının olağan nedeni değildir. Başa yansıyan ağrı üst boyun (C1–C3) eklem, disk ve kaslarından kaynaklanır. Boyun ağrısına bağlı kas gerginliği ise gerilim tipi baş ağrısını ya da var olan migreni artırabilir.
Boyun fıtığı baş dönmesi yapar mı?
Kanıt zayıftır. Boyun kaslarındaki konum duyusunun bozulması hafif dengesizlik hissi yapabilir, ancak gerçek dönme hissi (vertigo) önce iç kulak, migren ve beyin kaynaklı nedenler açısından araştırılır. “Servikal vertigo” tanısı diğer nedenler dışlandıktan sonra ve çekinceyle konur.
Servikojenik baş ağrısı nasıl anlaşılır?
Ağrı genellikle tek taraflı, enseden başlayıp öne yayılan, boyun hareketi ya da üst boyun eklemlerine basıyla tetiklenen ve boyun hareket açıklığının azaldığı bir ağrıdır. Tanı çoğunlukla öykü ve muayeneyle düşünülür; ağrının kaynağını kesin gösteren yöntem görüntüleme eşliğinde yapılan tanısal bloktur, ancak bu işlem her hastada gerekmez ve girişimsel tedavi düşünülen seçilmiş hastalarda yapılır. MR’da fıtık görülmesi tek başına yeterli değildir.
Boyun fıtığı ameliyatı baş ağrısını geçirir mi?
Boyun fıtığı ameliyatı baş ağrısı için yapılmaz; gerekçeleri kola yayılan ağrı, ilerleyen güçsüzlük ve omurilik basısıdır. Boyun kaynaklı baş ağrısında tedavi egzersiz, duruş düzeni ve fizik tedavidir; yanıt vermeyen ve tanısal blokla kaynağı gösterilmiş eklem ağrısında seçilmiş hastalarda radyofrekans denervasyon düşünülebilir.
Boyun ağrısı ve baş dönmesi için hangi doktora gidilir?
Gerçek dönme hissi, işitme değişikliği ya da çınlama varsa kulak burun boğaz; migren özellikleri taşıyan baş ağrısında nöroloji; konuşma bozukluğu, yüzde ya da kolda ani güçsüzlük, çift görme ya da ani dengesizlik gibi ani nörolojik belirtilerde poliklinik yerine hemen 112’yi arayın. Boyun ağrısıyla birlikte kola yayılan ağrı, uyuşma ve güçsüzlük varsa beyin cerrahisi ya da fizik tedavi değerlendirmesi uygundur.
Boyun düzleşmesi baş ağrısı yapar mı?
Boyun düzleşmesi ağrısız kişilerde de sık görülen bir röntgen bulgusudur ve tek başına baş ağrısı nedeni sayılmaz; eşlik eden kas gerginliği ve duruş sorunları ağrıya katkıda bulunabilir. Ayrıntılar boyun düzleşmesi nedir? yazısında.
