Servikojenik baş ağrısı: boyundan kaynaklanan baş ağrısı nasıl anlaşılır, nasıl tedavi edilir?

Kısa yanıt

Servikojenik baş ağrısı, kaynağı başın kendisi değil boyun olan baş ağrısıdır: üst boyun omurlarının eklemleri, diskleri ya da yumuşak dokularından çıkan ağrı sinyali, aynı sinir ağına bağlanan baş bölgesinde hissedilir. Tipik tablo tek taraflı, enseden başlayıp aynı tarafta şakağa, alına ve göz çevresine yayılan, boynu çevirmek ya da ense bölgesine basmakla tetiklenen, saatlerden günlere süren künt bir ağrıdır. Migrenin bulantısı ve ışık hassasiyeti, gerilim tipi baş ağrısının iki taraflı bant hissi burada ön planda değildir. Tanı muayene ve gerekirse boyundaki şüpheli yapıya yapılan tanısal blokla kesinleşir; tedavide boyun egzersizi ve manuel terapi ilk sırada gelir, dirençli hastalarda blok ve radyofrekans denervasyon seçenektir.

Boyun baş ağrısı yapar mı, nasıl?

Yapar; bunun anatomik bir açıklaması vardır. Boynun ilk üç omurundan (C1, C2, C3) çıkan sinirler ile yüzün ve başın ön tarafının duyusunu taşıyan trigeminal sinir, omuriliğin üst kısmında aynı sinir hücre topluluğuna bağlanır (trigeminoservikal çekirdek). Bu ortak bağlantı nedeniyle beyin, üst boyundan gelen bir ağrı sinyalinin kaynağını yanlış yerleştirebilir: ağrı boyundaki bir eklemden çıkar, ama şakakta ya da göz arkasında hissedilir. Bu “yansıyan ağrı” mekanizması, kalp krizinde ağrının kola yansımasıyla aynı ilkedir.

Boyunda baş ağrısı üreten yapılar başlıca şunlardır:

• C2-3 faset eklemi ve onu besleyen üçüncü oksipital sinir: en sık kaynaktır; özellikle boyun travması (kamçı yaralanması) sonrası başlayan baş ağrılarında öne çıkar. Avustralya’dan bir yaygınlık çalışmasında (Lord ve ark., 1994), kamçı yaralanması sonrası baş ağrısı süren hastaların yaklaşık dörtte birinde tanısal blokla kaynağın C2-3 eklemi olduğu gösterilmiştir.
• Atlantoaksiyal eklem (C1-2): Başı sağa-sola çeviren eklemdir; ağrı ensede ve kulak arkasında yoğunlaşır, baş çevirmeyle artar.
• Atlanto-oksipital eklem (C0-1): Başı öne-arkaya sallayan eklem; ağrı daha çok kafatası tabanında hissedilir.
• C2-3 diski ve üst boyun bağları, kasları: Daha az sıklıkla; faset eklemi kadar kesin gösterilemez.

Baş ağrısı üreten yapılar esas olarak üst üç boyun siniriyle (C1–C3) bağlantılıdır; alt seviyedeki (C5-6, C6-7) boyun fıtığı ya da kireçlenme baş ağrısının olağan nedeni değildir, katkısı tartışmalıdır. Boyun ağrısı ile birlikte baş ağrısı olan hastada bu ayrım önemlidir.

Servikojenik baş ağrısı nasıl anlaşılır? Tanı ölçütleri

Tanı, baş ağrısının boyundaki bir kaynaktan çıktığının gösterilmesine dayanır; yalnızca “boynum da ağrıyor” demek yetmez, çünkü boyun ağrısı migren ve gerilim tipi baş ağrısına da eşlik eder. Uluslararası Baş Ağrısı Derneği sınıflaması (ICHD-3, 2018) servikojenik baş ağrısı için şu çerçeveyi kullanır:

1. Boyun omurgasında ya da yumuşak dokularında baş ağrısına yol açabilecek bir bozukluğun klinik ya da görüntüleme kanıtı.
2. Baş ağrısının bu bozuklukla nedensel ilişkisini gösteren en az iki bulgu:
   • Baş ağrısının boyun sorunuyla aynı dönemde başlamış olması,
   • Boyun sorunu düzeldiğinde ya da tedavi edildiğinde baş ağrısının da belirgin azalması,
   • Boyun hareket açıklığının azalmış olması ve baş ağrısının boynu zorlayan hareketlerle belirgin kötüleşmesi,
   • Boyundaki yapıya ya da onu besleyen sinire yapılan tanısal blokla baş ağrısının geçmesi.
3. Başka bir baş ağrısı tanısıyla daha iyi açıklanamaması.

Muayenede destekleyici bulgular: ağrının hep aynı tarafta olması ve taraf değiştirmemesi, ensede ya da C2-3 eklemi üzerine basmakla şakağa yayılan ağrının tetiklenmesi, başı çevirme ya da geriye bükmeyle ağrının artması, üst boyun eklemlerinde hareket kısıtlılığı ve bazı hastalarda aynı taraf omuz-kol ağrısının eşlik etmesi. Baş ağrısı genellikle künt, basıcı ve orta şiddettedir; zonklama ve çok şiddetli ataklar daha çok migreni düşündürür.

Bogduk ve Govind’in Lancet Neurology’deki değerlendirmesine (2009) göre, muayene bulguları servikojenik baş ağrısını düşündürmek için yararlı, ancak kesinleştirmek için yetersizdir; kaynağı kesin gösteren tek yöntem kontrollü tanısal bloktur. MR ve röntgen tanıyı koymaz: üst boyunda görülen yıpranma bulguları baş ağrısı olmayan kişilerde de yaygındır; görüntüleme daha çok başka nedenleri (tümör, instabilite, damar sorunu) dışlamak için istenir.

Migren ve gerilim tipi baş ağrısından nasıl ayrılır?

Üç ağrı türü sık karışır; ayrım en çok eşlik eden belirtilerle ve tetikleyiciyle yapılır.

Pratik ipuçları:

• Migrende de boyun ağrısı sıktır. Migren atağının başında ya da sırasında boyun ağrısı hastaların büyük bölümünde görülür; bu, ağrının kaynağının boyun olduğu anlamına gelmez. Bulantı, ışık hassasiyeti ve zonklama varsa önce migren düşünülür.
• Gerilim tipi baş ağrısında ense kasları hassas olabilir, ancak ağrı iki taraflıdır ve boynu çevirmek ağrıyı tetiklemez.
• Oksipital nevralji ayrı bir tablodur: ense sinirinin tahrişine bağlı, saniyeler süren elektrik çarpması gibi ağrılar; servikojenik baş ağrısının künt ve sürekli karakterinden farklıdır.
• Birden fazla baş ağrısı türü aynı kişide bulunabilir; servikojenik bileşenin tedavisi migren ataklarını azaltmaz, migren tedavisi de boyun kaynaklı ağrıyı geçirmez.

Nedenleri nelerdir?

Servikojenik baş ağrısının arkasında çoğunlukla üst boyun eklemlerinin zorlanması ya da yıpranması vardır:

• Boyun travması: Trafik kazasında kamçı yaralanması en net tanımlanmış nedendir; baş ağrısı kazadan sonraki günlerde başlar ve C2-3 ekleminden kaynaklanabilir. Kaza sonrası yeni başlayan baş ağrısında önce kırık ve boyun damarı yaralanması dışlanır.
• Faset eklem yıpranması (kireçlenme): Yaşla birlikte üst boyun eklemlerinde kıkırdak aşınması; ağrı sabahları ve uzun hareketsizlik sonrası belirgindir. Ayrıntı: faset eklem sendromu.
• Duruş ve uzun süreli statik yük: Başı öne eğik tutan ekran çalışması ve telefon kullanımı üst boyun eklemlerini ve ense kaslarını sürekli yükler; telefon boynu yazısında anlatılan mekanizma burada da geçerlidir.
• Üst boyun instabilitesi: Romatoid artrit ve bazı doğumsal durumlarda C1-2 ekleminde gevşeklik; nadirdir, ancak dışlanması önemlidir.
• Üst boyun diski ve bağ zorlanmaları.

Tedavi: ne işe yarar, ne yaramaz?

Tedavi, ağrının kaynağına ve şiddetine göre basamaklı planlanır; çoğu hastada ilk basamak yeterlidir.

1. Egzersiz ve manuel terapi. En güçlü kanıt egzersiz ve manuel terapiye aittir. Avustralya’da 200 hastayla yapılan randomize çalışmada (Jull ve ark., 2002) altı hafta süren derin boyun fleksörü ve kürek kemiği güçlendirme egzersizi ile fizyoterapist tarafından uygulanan manuel terapi (mobilizasyon ve manipülasyon), tek başına ya da birlikte, kontrol grubuna göre baş ağrısı sıklığı ve şiddetini belirgin azaltmış ve bu azalma 12 ay sürmüştür. Birlikte uygulama istatistiksel olarak üstün bulunmadı, ancak birlikte uygulanan grupta yararlanan hasta oranı yaklaşık yüzde 10 daha yüksekti; her iki yöntem de tek başına etkili bulunmuştur. Egzersiz hastanın kendi elinde olduğu için sürdürülebilirliği yüksektir. Çene içeri çekme, izometrik güçlendirme ve kürek kemiği egzersizleri için boyun egzersizleri yazısına, genel program için fizik tedavi ve egzersiz sayfasına bakın. Üst boyun manipülasyonu için güvenlik notu: kola yayılan belirtiler, instabilite ya da damar hastalığı şüphesi varken sert manipülasyon yapılmaz; ayrıntı kayropraktik ve manipülasyon güvenli mi yazısında.

2. Duruş ve ergonomi. Ekranın göz hizasına alınması, başın öne kaymasını azaltan oturma düzeni, telefon kullanım süresine ara vermek; masa başında boyun ve bel sağlığı yazısında anlatıldığı gibi. Yastık yüksekliği ve uyku pozisyonu, sabah başlayan baş ağrısında gözden geçirilir (boyun fıtığında yastık ve uyku).

3. İlaçlar. Basit ağrı kesiciler ve kısa süreli iltihap giderici ilaçlar alevlenmelerde kullanılabilir; sürekli kullanımdan kaçınılır, çünkü sık ağrı kesici alımı kendi başına baş ağrısı yapabilir (ilaç aşırı kullanım baş ağrısı). Migren ilaçlarından (triptanlar) servikojenik baş ağrısında genellikle belirgin yarar beklenmez; ancak ilaca yanıt tek başına tanı koydurmaz. Kas gevşeticiler kısa süreli, hekim önerisiyle.

4. Tanısal ve tedavi edici bloklar. Egzersize yanıt vermeyen, tek taraflı ve eklem kaynaklı görünen ağrıda, ilgili faset eklemini besleyen sinire (medial dal, üçüncü oksipital sinir) görüntüleme eşliğinde az miktarda lokal anestezik verilir. Tek blok yanıltıcı olabileceği için, ağrının blok süresince geçmesi iki ayrı (karşılaştırmalı) blokla doğrulanırsa kaynak gösterilmiş sayılır; bu hem tanıyı kesinleştirir hem de bir sonraki basamağın kime yarar sağlayacağını gösterir. Bloğun kendisinin etkisi geçicidir; kortizon eklenmesinin kalıcı yarar sağladığına ilişkin kanıt zayıftır. Ayrıntı: faset eklem enjeksiyonu ve medial dal bloğu.

5. Radyofrekans denervasyon. Tanısal blokla kaynağı gösterilmiş faset eklemi kaynaklı ağrıda, eklemi besleyen küçük sinir dalı ısı ile iletimden çıkarılır. Randomize, plasebo kontrollü bir çalışmada (Lord ve ark., 1996; 24 hasta), kamçı yaralanması sonrası alt boyun faset eklemlerinden (C3-4 – C6-7) kaynaklanan kronik boyun ağrısında radyofrekans, sahte işleme göre ağrının başlangıç düzeyinin yarısına dönmesine kadar geçen süreyi uzatmıştır (ortanca 263 güne karşı 8 gün). Bu çalışma baş ağrısı değil boyun ağrısı üzerinedir ve C2-3 eklemini kapsamamıştır. Servikojenik baş ağrısında yapılan kontrollü çalışmaların sonuçları ise çelişkilidir; yarar en çok, kaynağı iki ayrı tanısal blokla C2-3 olarak doğrulanmış hastalarda kontrolsüz serilerde bildirilmiştir. Etki aylarla ölçülür ve sinir yeniden büyüdüğünde ağrı geri gelebilir, işlem tekrarlanabilir. Üçüncü oksipital sinir için uygulama teknik olarak daha zordur ve yalnızca blokla doğrulanmış hastalarda düşünülür. Kanıtın bel ve boyun için ayrıntısı: radyofrekans denervasyon.

6. Cerrahi. Servikojenik baş ağrısında cerrahinin yeri çok sınırlıdır; yalnızca instabilite ya da belirgin yapısal sorun gösterilen nadir hastalarda, blok ve diğer yöntemler denendikten sonra gündeme gelir.

Ne zaman nöroloji değerlendirmesi gerekir?

Baş ağrısı tanısı çok disiplinli bir alandır; beyin ve sinir cerrahisi, ortopedi ya da fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanı boyun kaynağını değerlendirir, nöroloji ise baş ağrısının bütününü. Aşağıdaki durumlarda nöroloji değerlendirmesi öncelikli ya da zorunludur:

• Bulantı, kusma, ışık ve ses hassasiyeti, görme bozukluğu gibi migren belirtilerinin eşlik etmesi; migren tedavisi ayrı planlanır.
• Baş ağrısının ayda 15 günden fazla olması ya da ağrı kesicilerin haftada 2–3 günden sık kullanılması (ilaç aşırı kullanım baş ağrısı riski).
• 50 yaşından sonra yeni başlayan baş ağrısı.
• Ani ve şiddetli (“hayatımın en kötü”) baş ağrısı, ateş ve ense sertliğiyle birlikte baş ağrısı, bilinç değişikliği, konuşma ya da güç kaybı: hemen 112’yi arayın.
• Baş ağrısının öksürük, ıkınma ya da pozisyon değişikliğiyle belirgin artması; sabah uyandıran, giderek şiddetlenen ağrı.
• Kanser öyküsü, bağışıklık baskılanması, hamilelik, kan sulandırıcı kullanımı sırasında yeni baş ağrısı.
• Yeni başlayan tek taraflı ense ve baş ağrısıyla ya da boyun hareketiyle birlikte (özellikle travma, ani boyun hareketi ya da manipülasyon sonrası) yeni ortaya çıkan baş dönmesi, çift görme, konuşma bozukluğu, yutma güçlüğü, göz kapağı düşüklüğü, denge kaybı ya da bayılma: boyun damarında yırtılma (diseksiyon) ya da inme olabilir; beklemeden 112’yi arayın.

Boyun kaynaklı olduğu gösterilmiş ve bu uyarı belirtilerini taşımayan baş ağrısı ise fizik tedavi, omurga cerrahisi ve ağrı hekimliğinin birlikte izlediği bir tablodur. Acil belirtilerin tam listesi için ne zaman acile başvurmalı sayfasına bakın.

Sık sorulan sorular

Boyun fıtığı baş ağrısı yapar mı?

Alt seviyedeki fıtık (C5-6, C6-7) tipik olarak kola yayılan ağrı yapar; baş ağrısının olağan nedeni değildir. Baş ağrısı üreten yapılar üst boyun eklemleridir (C1-2, C2-3); dolayısıyla “boyun fıtığım var, başım da ağrıyor” diyen hastada baş ağrısının kaynağı çoğunlukla fıtığın kendisi değildir.

Servikojenik baş ağrısı nasıl anlaşılır?

Tek taraflı, enseden şakağa yayılan, boyun hareketi ya da ense bölgesine basmakla tetiklenen ve boyun hareket kısıtlılığıyla birlikte giden baş ağrısı boyun kaynağını düşündürür. Kesin tanı, boyundaki şüpheli ekleme yapılan tanısal blokla ağrının geçmesiyle konur; MR tek başına tanı koymaz.

Servikojenik baş ağrısı ile migren arasındaki fark nedir?

Migrende bulantı, ışık ve ses hassasiyeti, zonklayıcı ağrı ve ataklar arasında taraf değişimi görülür; servikojenik baş ağrısı künt, hep aynı tarafta ve boyun hareketiyle tetiklenir. Migren ilaçlarından servikojenik ağrıda genellikle belirgin yarar beklenmez, ancak ilaca yanıt tek başına tanı koydurmaz.

Servikojenik baş ağrısı nasıl geçer?

Derin boyun kaslarını güçlendiren egzersiz ve fizyoterapist eliyle manuel terapi, randomize bir çalışmada bir yıl süren azalma sağlamıştır; duruş düzenlemesi buna eklenir. Yanıt vermeyen ve eklem kaynaklı gösterilen ağrıda tanısal blok ve radyofrekans denervasyon seçenektir.

Servikojenik baş ağrısında MR çekilmesi gerekir mi?

Tanı için gerekmez; üst boyunda görülen yıpranma bulguları ağrısı olmayan kişilerde de yaygındır. MR, uyarı belirtileri varsa ya da instabilite, tümör, damar sorunu gibi başka nedenleri dışlamak için istenir.

Hangi doktora gitmeli: nöroloji mi, beyin cerrahisi mi?

Baş ağrınıza bulantı, ışık hassasiyeti ya da yukarıda sayılan, 112 gerektirmeyen uyarı belirtileri eşlik ediyorsa önce nöroloji; ani ve çok şiddetli baş ağrısı, ateş ve ense sertliği, bilinç değişikliği, konuşma bozukluğu ya da güç kaybı gibi 112 gerektiren belirtilerden biri varsa poliklinik beklemeden 112’yi arayın; ağrı belirgin biçimde boyun hareketiyle tetikleniyor, boyun ağrısı ve hareket kısıtlılığıyla birlikte gidiyorsa beyin ve sinir cerrahisi, ortopedi ve travmatoloji ya da fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanı değerlendirmesi uygundur. İki uzmanlık çoğu zaman birlikte çalışır.