Arkadan açık (mikroskopik) servikal foraminotomi: füzyonsuz boyun fıtığı ameliyatı kime uygun?

Nedir ve kimler için?

Arkadan açık servikal foraminotomi (posterior servikal foraminotomi, Frykholm ameliyatı, “anahtar deliği” foraminotomi), boyun fıtığında kola yayılan ağrıya yol açan sinir kökünün, boynun arkasından açılan 2–4 santimetrelik bir kesiyle ve ameliyat mikroskobu altında rahatlatılmasıdır. Sinir kökünün omurgadan çıktığı delik (foramen) frezeyle genişletilir; köke baskı yapan kemik çıkıntı ve varsa yan fıtık parçası alınır. Disk yerinde kalır, iki omur kaynatılmaz, implant kullanılmaz ve boyun hareketi korunur. Yöntem 1940’lardan beri uygulanır; mikroskop ve tüp retraktörlerle kesi küçülmüş, mantık değişmemiştir.

Kısa yanıt: Tek taraflı kol ağrısına yol açan yan yerleşimli boyun fıtığında ya da kemik darlığında, omurilik basısı yoksa arkadan foraminotomi, randomize FACET çalışmasında bir ve iki yıllık izlemde önden yapılan servikal diskektomi ve füzyona (ACDF) benzer sonuç vermiştir. Füzyon ve implant gerektirmemesi, yutma ve ses sorunlarını taşımaması avantajdır; ilk haftalarda boyun ağrısının daha sık olması ve disk yerinde kaldığı için yeniden fıtıklaşma olasılığı sınırlarıdır. Aynı ameliyat yaklaşık bir santimetrelik kesiden kamerayla da yapılabilir; bu seçenek endoskopik servikal foraminotomi sayfasında anlatılmıştır. Bu sayfa açık ve mikroskopik yönteme, iki yöntem arasındaki farklara ve ACDF ile karşılaştırmaya odaklanır.

Kimler için uygundur, kimde değil?

Arkadan açık foraminotomi şu hastalarda düşünülebilir:

• Tek taraflı, çoğunlukla tek seviyeli kol ağrısı (radikülopati): MR’da fıtığın ya da kemik çıkıntısının sinir kökü deliğinde, yani yan (foraminal, posterolateral) yerleşimli olduğu ve belirtilerle uyuştuğu hastalar. Belirti dağılımı için C5-C6 ve C6-C7 boyun fıtığı belirtileri yazısı yardımcı olur.
• En az 6–12 haftalık ameliyatsız tedaviye rağmen süren ağrı ya da kolda ilerleyici güçsüzlük.
• Boyun hareketini korumanın öncelikli olduğu, füzyon istemeyen ya da füzyonun sakıncalı olduğu hastalar (sigara içenler, kemik erimesi, önceki füzyonun komşu seviyesi).
• Önden yaklaşımın güç olduğu durumlar: önceki boyun ameliyatı ya da ışın tedavisi, ses tellerine komşu sinirin zaten hasarlı olması, çok kısa ve kalın boyun.
• Aynı tarafta iki komşu seviyede yan fıtık: tek kesiden iki foraminotomi yapılabilir, füzyon gerekmez.

Şu durumlarda genellikle uygun değildir ya da önden yaklaşım öne çıkar:

• Omurilik basısı (servikal miyelopati): foraminotomi omuriliği rahatlatmaz; önden dekompresyon ya da arkadan geniş laminoplasti gerekir.
• Orta hatta ya da omuriliğin önünde yerleşen fıtık: arkadan ulaşmak omuriliğe baskı gerektirir; ACDF ya da disk protezi uygundur.
• Boyun eğriliğinin öne kaydığı (kifoz) ya da hareketle kayma gösteren (instabilite) omurga: arkadan eklem alınması bozulmayı artırabilir.
• Belirgin boyun ağrısının ön planda olduğu, kola yayılmanın ikincil kaldığı hastalar: foraminotomi boyun ağrısını hedeflemez.
• Kol belirtilerinin karpal tünel ya da dirsekte sinir sıkışmasından kaynaklanabileceği durumlar: önce EMG ile ayrım.

Nasıl yapılır?

Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Hasta yüzüstü yatırılır, baş özel bir çerçeveyle sabitlenir ve hafifçe öne eğilir; bu konum sinir kökü deliğini biraz açar ve kanamayı azaltır. Bazı merkezler oturur pozisyonu tercih eder. Skopiyle seviye doğrulandıktan sonra boynun arkasında, orta hatta ya da hemen yanında 2–4 santimetrelik kesi açılır. Açık yöntemde kaslar orta hattan, kemik üzerinden yana doğru aralanır; mikroskopik tüp yönteminde ise kaslar kesilmeden içinden giderek genişleyen borular geçirilip bir tüp retraktör eklem üzerine yerleştirilir. İki yolda da mikroskop görüntüyü büyüterek ve aydınlatarak çalışma alanını gösterir.

Üst ve alt omurun birleştiği eklemin iç yarısından azı ve komşu lamina kenarı yüksek hızlı frezeyle inceltilir; kalan ince kemik tabakası küçük kesicilerle kaldırılır ve sinir kökünün çıktığı delik ortaya çıkar. Köke baskı yapan kemik çıkıntı alınır. Yan fıtık parçası varsa kök nazikçe yukarı ya da aşağı alınır ve altındaki parça çıkarılır; disk aralığının geri kalanına dokunulmaz, çünkü diskin boşaltılması hem gereksizdir hem de omurganın yüksekliğini bozar. Kökün bir alet ucuyla serbestçe hareket ettiği görüldüğünde işlem tamamlanır. Eklemin yarısından azının alınması omurganın dengesini korur; bu sınır yöntemin en önemli teknik kuralıdır. Kaslar ve cilt katlar halinde kapatılır. İşlem çoğunlukla 60–120 dakika sürer; iki seviye yapılırsa uzar.

Beklenen fayda ve kanıt ne diyor?

Çerçeve için önce ameliyat kararı: Kuzey Amerika Omurga Derneği’nin (NASS) servikal radikülopati rehberi (Bono ve ark., Spine J 2011), ameliyatsız tedaviye yanıt vermeyen hastalarda cerrahinin kol ağrısında daha hızlı iyileşme sağladığını, ancak ameliyatsız izlenen hastaların da önemli bir bölümünün zamanla düzeldiğini bildirir ve uygun hastada önden ve arkadan yaklaşımların her ikisini seçenek olarak sunar. Boyun fıtıklarının çoğu ameliyatsız iyileşir; ayrıntı için boyun fıtığı ameliyatsız geçer mi yazısına bakabilirsiniz.

ACDF ile karşılaştırma. En güçlü kanıt Hollanda’da dokuz merkezde yürütülen FACET çalışmasından gelir (Broekema ve ark., JAMA Neurol 2023). Tek seviyeli servikal radikülopatisi olan 265 hasta arkadan foraminotomi ya da ACDF’ye rastgele ayrılmış; bir yıl sonunda işlem başarısı ve kol ağrısı açısından arkadan yaklaşım önden yaklaşımdan kötü bulunmamıştır (“daha kötü olmama”, yani non-inferiority tasarımı). İki yıllık rapor (Simões de Souza ve ark., J Bone Joint Surg Am 2024) bu sonucu korumuştur. FACET arkadan foraminotomi yaklaşımını bir bütün olarak ACDF ile karşılaştırmıştır; açık ve endoskopik arkadan teknikler bu çalışmada birbirine karşı sınanmamıştır. Yazarlar, iki yöntemin klinik sonuçları benzer olduğu için hasta bilgilendirmesinde her yöntemin kendine özgü yan etkilerinin, hastaya özgü etkenlerin ve sonucun kalıcılığının öne çıkarılmasını önerir. Önden yaklaşımda yutma güçlüğü ve ses kısıklığı, arkadan yaklaşımda ilk haftalarda boyun ağrısı ve yara sorunları bu yan etkilerin başında gelir; disk yerinde kaldığı için aynı seviyede yeniden ameliyat olasılığı da arkadan yaklaşımın bilinen bir sınırıdır.

Uzun dönem sonuçlar. Jagannathan ve arkadaşlarının tek cerrah serisinde (J Neurosurg Spine 2009) en az beş yıl izlenen hastaların büyük çoğunluğunda kol ağrısı düzelmiş; küçük bir bölümünde aynı seviyede ikinci ameliyat gerekmiş ve bazı hastalarda uzun izlemde boyun eğriliğinde değişiklik saptanmış, ancak bu değişiklik çoğunlukla belirti vermemiştir. Bydon ve arkadaşlarının 151 hastalık serisi (J Neurosurg Spine 2014) de benzer bir tablo çizer: hastaların çoğunda kalıcı kol ağrısı rahatlaması, yıllar içinde aynı seviyede yeni belirti nedeniyle ikinci ameliyat gereksinimi hastaların küçük bir bölümünde. Bu seriler randomize değildir ve tek merkezlidir; sonuçların başka merkezlere taşınabilirliği sınırlıdır.

Açık mı, endoskopik mi? Tam endoskopik arkadan foraminotomiyi önden mikrocerrahi diskektomi ve füzyonla (ACDF) karşılaştıran randomize çalışma (Ruetten ve ark., Spine 2008; 175 hasta) iki yılda benzer klinik sonuç bildirmiştir; ancak açık ve endoskopik arkadan yöntemleri doğrudan karşılaştıran randomize çalışma yoktur. Mantık ve hedef aynıdır; farklar kesi boyutu, kas aralanmasının genişliği, ilk haftalardaki boyun ağrısı ve öğrenme eğrisindedir. Açık yöntemin üstünlükleri geniş görüş alanı, kanama ve beyin omurilik sıvısı sızıntısı gibi sorunların doğrudan yönetilebilmesi ve iki seviyenin tek kesiden rahat yapılabilmesidir; endoskopik yöntemde kesi daha küçük ve kas hasarı daha azdır, ancak öğrenme eğrisi diktir ve görüş yetersizliğinde açık yönteme geçmek gerekebilir.

Ölçülü sonuç: Doğru seçilmiş hastada (yan fıtık, tek taraflı kol ağrısı, omurilik basısı yok, kifoz ve instabilite yok) arkadan açık foraminotomi kol ağrısını gidermede ACDF ile benzer sonuç verir; füzyon, implant ve önden yaklaşımın yutma-ses sorunlarını taşımaz. Karşılığında ilk haftalarda daha fazla boyun ağrısı ve uzun dönemde aynı seviyede yeniden ameliyat olasılığı vardır. Hangi yolun seçileceği, fıtığın yerine ve hastanın öncelikleriyle eşlik eden durumlarına bağlıdır; her boyun fıtığı için tek bir doğru yol yoktur.

Riskler ve sınırlar

En sık yakınma boyun ağrısı ve kas spazmıdır. Boyun arkası kasları kalın ve güçlüdür; açık yöntemde orta hattan aralanmaları, kesilmeseler bile, ilk haftalarda belirgin ağrı ve sertliğe yol açar. Bu ağrı arkadan yaklaşımda önden yaklaşıma göre daha sık bildirilir; çoğunlukla 3–6 haftada geriler. Sinir kökü tahrişi, ameliyat sonrası geçici kol uyuşması ya da ağrı artışıyla kendini gösterir; C4-C5 seviyesinde C5 kökünün etkilenmesiyle omuz kaldırmada geçici güçsüzlük bildirilmiştir ve çoğunlukla aylar içinde düzelir. Omurilik zarında yırtık nadirdir ve açık yöntemde doğrudan onarılabilir. Omurilik yaralanması çok nadir ancak ciddidir; fıtığın yan yerleşimli olduğunun ameliyat öncesi doğrulanması bu riskin başlıca güvencesidir.

Yönteme özgü iki uzun dönem sınır vardır. Birincisi, disk yerinde kaldığı için aynı seviyede yeniden fıtıklaşma ya da kemik darlığının zamanla ilerlemesi mümkündür; uzun izlem serilerinde hastaların küçük bir bölümünde ikinci ameliyat, çoğunlukla önden füzyon, gerekmiştir. İkincisi, eklemin yarısından fazlasının alınması ya da birden fazla seviyede geniş foraminotomi omurgada dengesizliğe ve boyun eğriliğinde öne kaymaya yol açabilir; teknik buna göre sınırlanır ve uzun izlemde eğrilik değişikliği bildirilmiş olsa da çoğu belirti vermez. Enfeksiyon ve kanama seyrektir; yara ağrısı kas kalınlığı nedeniyle önden yaklaşımdan fazladır. Her cerrahi işlemde olduğu gibi sonuçlar kişiden kişiye değişir; ameliyat kol ağrısını hedefler, uyuşma ve güçsüzlük daha yavaş ve bazen eksik düzelir. Genel riskler için boyun fıtığı ameliyatı riskleri yazısına bakabilirsiniz.

Hazırlık

Ameliyat öncesinde güncel boyun MR’ı, gerekirse ince kesitli BT (kemik çıkıntının yerini göstermek için) ve öne-arkaya eğilerek çekilen dinamik röntgenler incelenir; fıtığın yan yerleşimi, omurilik basısı, kifoz ve instabilite değerlendirilir. Kol belirtilerinin başka bir sinir sıkışmasından kaynaklanabileceği düşünülüyorsa EMG istenebilir. Kan sulandırıcı ilaçlar hekiminizin planına göre düzenlenir; sigara, yara iyileşmesini ve ağrıyı olumsuz etkiler, ameliyat öncesi bırakılması önerilir. Beklentinizi netleştirin: ameliyat kola yayılan ağrıyı hedefler; boyun ağrısının ilk haftalarda artabileceğini ve zamanla gerileyeceğini bilerek planlayın. Sormak isteyebileceğiniz başlıklar için ameliyat öncesi cerraha sorulacak sorular yazısına bakabilirsiniz.

İyileşme ve işe dönüş

Çoğu hasta ameliyat günü ya da ertesi sabah yürür ve aynı gün ya da ertesi gün taburcu olur; boyunluk çoğunlukla gerekmez, bazı hastalarda ilk günlerde konfor için kısa süreli kullanılabilir. Kol ağrısı genellikle erken azalır; boyun ağrısı ve kas gerginliği ilk 1–3 hafta belirgin olabilir ve ılık uygulama ve hekiminizin önerdiği ağrı kesici, gerekirse kas gevşeticiyle yönetilir. Uyuşma daha yavaş düzelir. Masa başı işe dönüş çoğunlukla 1–3 hafta içinde mümkündür; ağır kaldırma ve ani boyun hareketlerinden ilk haftalarda kaçınılır. Üçüncü haftadan itibaren boyun ve omuz çevresi için bir egzersiz programına başlanır; güvenli egzersizler için boyun egzersizleri yazısına bakabilirsiniz. Ağır işlerde ve sporda 6–12 hafta beklenir.

Ameliyattan sonra dikkat edilecek belirtiler: Kol ya da bacaklarda yeni veya artan güçsüzlük, yürüme güçlüğü, idrar yapamama ya da idrar-dışkı kaçırma gelişirse beklemeden acil servise başvurun. Boyunda hızla artan şişlik, nefes almada ya da yutmada güçlük, ani nefes darlığı ya da nefes alırken artan göğüs ağrısı olursa hemen 112’yi arayın. 38 °C ve üzeri ateş, yarada artan kızarıklık ya da akıntı, yaradan berrak sıvı gelmesi ya da ayağa kalkınca artan baş ağrısında aynı gün ameliyatınızı yapan ekibe ulaşın; ulaşamazsanız acil servise başvurun. Ayrıntılar Ne zaman acile başvurmalı? sayfasında.

Alternatifler

• Endoskopik servikal foraminotomi: aynı ameliyatın yaklaşık bir santimetrelik kesiden kamerayla yapılan biçimi; kas hasarı daha az, öğrenme eğrisi daha dik; açık yöntemle doğrudan randomize karşılaştırma yoktur.
• Servikal diskektomi ve füzyon (ACDF): boyun fıtığında en sık uygulanan yöntem; orta hat fıtığı, omurilik basısı, kifoz ve instabilitede öne çıkar; iki omur kaynatılır, yutma ve ses sorunları görülebilir.
• Servikal disk protezi: önden yaklaşımla disk tamamen çıkarılır, yerine hareketli protez konur; hareketi korur ancak önden yaklaşımın risklerini taşır ve her hastaya uygun değildir.
• Ameliyatsız tedaviler: hastaların çoğunda ilk ve çoğu zaman yeterli seçenek; ilaç, egzersiz ve seçilmiş hastalarda enjeksiyon.

Karar süreci için Ameliyatsız mı, ameliyat mı? karşılaştırmasına, yöntemlerin genel çerçevesi için Minimal İnvaziv Omurga Cerrahisi Rehberi sayfasına bakabilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Arkadan boyun ameliyatı ile önden boyun ameliyatı arasındaki fark nedir?

Önden ameliyatta (ACDF) disk tamamen çıkarılır ve iki omur kafesle kaynatılır; yutma güçlüğü ve ses kısıklığı görülebilir. Arkadan foraminotomide yalnızca sinir kökünün çıktığı delik genişletilir ve yan fıtık alınır; disk ve hareket korunur, implant yoktur, ancak ilk haftalarda boyun ağrısı daha sıktır. Randomize çalışmada kol ağrısı sonuçları iki yılda benzerdir.

Açık foraminotomi ile endoskopik foraminotomi arasında fark var mı?

Hedef ve mantık aynıdır. Açık ya da mikroskopik tüp yönteminde kesi 2–4 santimetredir ve görüş alanı geniştir; endoskopik yöntemde kesi yaklaşık bir santimetredir ve kas hasarı daha azdır. İkisini doğrudan karşılaştıran randomize çalışma yoktur; seçim cerrahın deneyimine ve hastanın anatomisine göre yapılır.

Bu ameliyatta platin ya da vida takılır mı?

Hayır. Arkadan foraminotomide disk yerinde kalır, omurlar kaynatılmaz ve implant kullanılmaz. Bu, yöntemin ACDF’den temel farkıdır ve boyun hareketinin korunmasını sağlar.

Ameliyattan sonra boyun ağrım artar mı?

İlk 1–3 hafta boyun ağrısı ve kas sertliği sık görülür; boyun arkası kaslarının aralanmasına bağlıdır ve çoğunlukla 3–6 haftada geriler. Kol ağrısı ise genellikle erken dönemde azalır.

Foraminotomiden sonra fıtık tekrarlar mı?

Olabilir. Disk yerinde kaldığı için aynı seviyede yeniden fıtıklaşma ya da kemik darlığının ilerlemesi mümkündür; uzun dönem serilerde hastaların küçük bir bölümünde ikinci ameliyat gerekmiştir. Bu olasılık, füzyon yapılmayan arkadan yaklaşımın bilinen bir sınırıdır ve ameliyat öncesinde hekiminizle konuşulmalıdır.

İki seviyede fıtığım var; arkadan tek ameliyatla yapılabilir mi?

Aynı tarafta komşu iki seviyede yan fıtık ya da darlık varsa tek kesiden iki foraminotomi yapılabilir ve füzyon gerekmez. İki tarafta ya da orta hatta yerleşim varsa önden yaklaşım daha uygun olabilir; karar görüntülemeye göre verilir.