Cobb açısı nedir? Skolyoz dereceleri: hafif, orta, ileri eğrilik ne anlama gelir?

Kısa yanıt

Cobb açısı, skolyozun derecesini ifade eden standart ölçümdür: ayakta çekilen tüm omurga röntgeninde, eğriliğin en üstünde ve en altında en çok eğilmiş omurların kenarlarından çizilen iki doğru arasındaki açıdır. On derece ve üzeri skolyoz olarak tanımlanır. Kabaca 10–25 derece hafif, 25–40/45 derece orta, 45–50 derece ve üzeri ileri eğrilik sayılır. Ancak derece tek başına kararı belirlemez; aynı 30 derecelik eğrilik büyümesi süren bir çocukta korse nedeni, büyümesi bitmiş bir gençte yalnızca izlem nedenidir. Ölçümün doğal hata payı yaklaşık 5 derecedir; bu yüzden iki film arasındaki 3–4 derecelik fark “ilerleme” sayılmaz. Bu yazıda ölçümün nasıl yapıldığını, eşiklerin ne anlama geldiğini ve kontrol aralıklarını açıklıyoruz.

Cobb açısı nasıl ölçülür?

1. Doğru film: Ayakta, tüm omurgayı (boyundan leğen kemiğine) gösteren, tercihen arka-ön (PA) yönde çekilen röntgen. Yatarak çekilen filmde yer çekimi etkisi kalktığı için eğrilik belirgin biçimde daha küçük görünebilir; bu nedenle takip filmleri hep ayakta ve aynı pozisyonda çekilmelidir.
2. Uç omurların seçimi: Eğriliğin üst ve alt sınırında, yatay düzleme göre en çok eğilmiş omurlar (uç omurlar) belirlenir. Üst uç omurun üst kenarı ve alt uç omurun alt kenarı boyunca birer doğru çizilir.
3. Açının ölçümü: Bu iki doğrunun kesiştiği açı ya da bunlara çizilen dikmelerin arasındaki açı Cobb açısıdır. Günümüzde dijital görüntüleme yazılımları çizgileri çizdikten sonra açıyı otomatik hesaplar.
4. Birden fazla eğrilik: Çoğu skolyozda bir ana (yapısal) eğrilik ve üstünde ya da altında dengeleyici bir karşı eğrilik vardır; her biri ayrı ölçülür ve raporda ayrı yazılır.

Cobb açısı yalnızca yana eğilmeyi ölçer; skolyozun üçüncü boyutu olan omur dönmesini göstermez. Dönme, aynı filmde pediküllerin (omur gövdesini arka kemere bağlayan, filmde iki oval gölge olarak görülen kemik köprüler) orta çizgiye göre kayması (Nash–Moe yöntemi) ya da muayenede skolyometreyle değerlendirilir. İki çocuğun Cobb açısı aynı olsa da dönmesi fazla olanın gövde asimetrisi daha belirgindir.

Derecelere göre sınıflama

Klinik derlemelerde (Hresko NEJM 2013) tedavi kararına göre kullanılan kaba gruplama şöyledir:

• 10 derecenin altı: Skolyoz sayılmaz; “omurga asimetrisi” olarak kaydedilir, genellikle izlem gerekmez.
• 10–25 derece (hafif): En sık görülen gruptur. Büyüme sürüyorsa gözlem; skolyoza özgü egzersizler eklenebilir. Büyümesi bitmiş kişide genellikle sorun yaratmaz.
• 25–40/45 derece (orta): Büyümesi süren çocukta korse tartışılır; korse eşiği merkeze göre 20 ya da 25 derece olabilir ve ilerleme kanıtıyla birlikte değerlendirilir. Büyümesi bitmiş kişide aralıklı izlem.
• 45–50 derece ve üzeri (ileri): İlerleyen eğrilikte cerrahi değerlendirmesi. Lancet derlemesi (Weinstein 2008), 50 derecenin üzerindeki eğriliklerin yetişkinlikte de yılda yaklaşık 1 derece ilerleyebildiğini bildirir; eşik buradan gelir.
• 70–80 derece ve üzeri: Sırt eğriliklerinde akciğer kapasitesinde ölçülebilir azalma başlar; çok büyük eğriliklerde nefes darlığı görülebilir.

SOSORT 2016 rehberi ise derecelere göre daha ayrıntılı bir sınıflama kullanır: 20 dereceye kadar hafif, 21–35 orta, 36–40 orta–ileri, 41–50 ileri, 51–55 ileri–çok ileri, 56 derece ve üzeri çok ileri.

Bu eşikler kesin sınırlar değil, karar verme için yol gösterici aralıklardır. Aynı derece için karar şu üç bilgiyle birlikte verilir: kalan büyüme (Risser evresi), ilerleme hızı ve eğriliğin yeri (sırt eğrilikleri bel eğriliklerinden daha çok ilerleme eğilimindedir).

Ölçüm hatası neden önemli?

Cobb ölçümü insan eliyle yapılır ve doğal bir hata payı vardır. JBJS’te yayımlanan klasik çalışmada (Morrissy ve ark. 1990) dört cerrah 50 filmi altışar kez ölçmüştür: aynı hekimin kendi ölçümleri arasındaki fark %95 olasılıkla 5 dereceye, farklı hekimler arasındaki fark 7 dereceye kadar çıkmıştır. Uç omurlar önceden belirlenip sabitlendiğinde hata azalmış ama kaybolmamıştır.

Pratik sonuçları:

• İki film arasındaki 5 dereceden küçük fark ilerleme sayılmaz; gerçek ilerleme için en az 5 derece artış aranır (bazı çalışmalarda 6 derece eşik alınır).
• Takip filmleri olabildiğince aynı merkezde, aynı pozisyonda ve aynı hekim tarafından ölçülmelidir; farklı raporlardaki 3–4 derecelik farklar paniğe yol açmamalıdır.
• “Eğrilik 28’den 31’e çıktı” cümlesi tek başına kötüye gidiş anlamına gelmez; “28’den 36’ya çıktı” anlamlıdır.
• Hastanın gün içindeki yorgunluğu, duruşu ve filmin çekim tekniği (bacak uzunluğu farkı dengelenmiş mi) birkaç derecelik oynamaya yol açabilir.

Kontrol röntgeni hangi aralıkla?

Amaç, ilerlemeyi zamanında yakalamak ile gereksiz radyasyondan kaçınmak arasında denge kurmaktır. Klinik uygulamada sık kullanılan genel çerçeve şöyledir; aralıklar merkeze ve hastaya göre değişir:

• Büyüme atağı dönemi (zirvesi kızlarda yaklaşık 11–13, erkeklerde 13–15 yaş), eğrilik 20 derecenin üzerinde: 4–6 ayda bir.
• Büyüme atağı dönemi, eğrilik 20 derecenin altında: 4–6 ayda bir kontrol; skolyometre ölçümü her kontrolde yapılır, röntgen yalnızca muayenede değişiklik varsa ya da planlanan aralıkta çekilir.
• Büyüme yavaşlarken (Risser 3–4): 6–12 ayda bir.
• Büyüme tamamlandıktan sonra (uzman görüşü; Weinstein 2008’deki doğal seyir verilerine dayanır): 30 derecenin altındaki eğrilikte rutin film gerekmez; 30–50 derece arasında birkaç yılda bir; 50 derece üzerinde 1–2 yılda bir, belirti değişirse daha erken.

Çocuklarda doz, düşük doz sistemlerle ve göğüs dokusunun aldığı dozu azaltan arka-ön (PA) çekimle düşürülür; koruyucu kullanımı merkezin radyoloji uygulamasına göre belirlenir. Her kontrolde film şart değildir; muayene bulguları (skolyometre, boy ölçümü, Risser durumu) değişmemişse hekim filmi erteleyebilir. Kaç derece olduğundan çok, iki film arasında ne kadar değiştiği ve ne kadar büyüme kaldığı önemlidir.

Raporda başka neler yazar?

• Eğriliğin yeri ve yönü: Torasik (sırt), torakolomber (sırt–bel geçişi), lomber (bel); sağa ya da sola dönük. Ergen idiyopatik skolyozda sırt eğriliği genellikle sağa dönüktür; sola dönük sırt eğriliği atipik sayılır ve MR gerekçesi olabilir.
• Tepe (apeks) omuru: Eğriliğin en çok yana kaymış omuru.
• Risser evresi (0–5): Leğen kemiği üzerindeki büyüme çizgisinin kemikleşme derecesi; kalan büyümeyi gösterir.
• Omurga dengesi: Baş ve gövdenin leğen kemiğine göre yana ya da öne kayması (koronal ve sagital denge).
• Yan filmde kifoz ve lordoz açıları: Sırtın öne yuvarlaklığı ve belin içe kavsi; bkz. kifoz (kamburluk).

Raporun bu bölümlerini hekiminizle birlikte okumak, derece sayısına takılıp kalmaktan daha yararlıdır. Genel bilgi için skolyoz sayfası ve skolyoz rehberi; ileri yaşta eğrilik için erişkin dejeneratif skolyoz.

Ne zaman hekime başvurmalı?

Bacaklarda yeni ya da hızla artan güçsüzlük, her iki bacakta birden uyuşma ya da idrar–dışkı kontrolünde değişiklik acildir; beklemeden acil servise başvurun. Rapordaki derece ne olursa olsun, şu durumlar ise planlanan kontrolü beklemeden, bir hafta içinde değerlendirme gerektirir: iki kontrol arasında 5 derece ve üzeri artış, çocukta ağrılı eğrilik, bacaklarda uyuşma, 10 yaş altında başlayan eğrilik ve nefes darlığı eşlik eden büyük eğrilik. Çocuk ve ergende kararların çocuk hekimi ve omurga cerrahının birlikte değerlendirmesiyle verilmesi önerilir. Acil belirtiler için ne zaman acile başvurmalı?

Sık sorulan sorular

Skolyoz kaç derece olunca tehlikeli?

Tek bir eşik yoktur. Büyümesi süren çocukta 20–25 derece üzeri korse, 45–50 derece üzeri cerrahi tartışması başlatır; büyümesi bitmiş kişide 30 derecenin altı genellikle sorun yaratmaz. “Tehlike”, dereceden çok ilerleme hızı ve belirtilerle ilgilidir.

15 derece skolyoz ciddi mi?

Hafif eğriliktir. Büyüme atağında 4–6 ayda, büyüme yavaşladığında 6–12 ayda bir izlenir ve skolyoza özgü egzersiz eklenebilir; büyüme bitmişse genellikle tedavi gerektirmez. Çoğu 15 derecelik eğrilik ilerlemez.

Cobb açısı yatarak mı ayakta mı ölçülür?

Ayakta. Yatarak çekilen filmde eğrilik belirgin biçimde daha küçük görünebilir. Takip filmleri hep aynı pozisyonda çekilmelidir; aksi halde farklar yanıltıcı olur.

İki raporda farklı derece yazıyor, hangisi doğru?

Muhtemelen ikisi de. Aynı hekimin tekrar ölçümlerinde yaklaşık 5, farklı hekimler arasında 7 dereceye kadar fark doğaldır. Gerçek ilerleme için en az 5 derece artış aranır; mümkünse filmleri aynı hekimin karşılaştırmalı ölçmesi istenir.

Kontrol röntgeni ne sıklıkla çekilmeli?

Büyüme atağında 4–6 ayda bir, büyüme yavaşlarken 6–12 ayda bir, büyüme bittikten sonra eğriliğin derecesine göre birkaç yılda bir ya da hiç. Her kontrolde film şart değildir; muayene değişmemişse hekim filmi erteleyebilir.