Osteoporoz ilaçları ve omurga: kemik erimesi ilaçları ne yapar, kırığı ne kadar azaltır?

Kısa yanıt

Kemik erimesi (osteoporoz) ilaçları, kemiği yeniden sertleştirmekten çok, bir sonraki kırığı önlemek için verilir. Omurga bu ilaçlardan en çok yarar gören bölgedir: büyük randomize çalışmalarda yeni omurga kırığı riski, ilaca göre yaklaşık %30–70 oranında azalmıştır; kalça ve diğer kırıklarda azalma daha küçüktür. İlaçlar iki ana gruba ayrılır. Kemik yıkımını yavaşlatanlar (bifosfonatlar, denosumab, SERM sınıfı) kemiği eriten hücreleri frenler. Kemik yapımını artıranlar (teriparatid ve benzerleri) yeni kemik oluşumunu uyarır ve ağır osteoporozda, özellikle omurga kırığı geçirmiş kişilerde gündeme gelir. Hangi ilacın seçileceği, ne kadar süreceği ve ne zaman ara verileceği kişinin kırık riskine, böbrek işlevine, diğer hastalıklarına ve omurga ameliyatı planına göre hekimle birlikte kararlaştırılır. Bu yazı ilaç sınıflarını, beklenen yararı, süreyi, yan etkileri ve omurga cerrahisiyle ilişkisini anlatır; ticari ürün adı vermez, ilaç ve doz önermez.

Osteoporoz ilacı neden gerekir, kime verilir?

Kemik sürekli yenilenen bir dokudur: bir hücre grubu eski kemiği eritir, bir başkası yerine yenisini yapar. Menopoz sonrasında ve ileri yaşta erime yapımın önüne geçer; kemiğin iç iskeleti incelir ve omur gövdeleri yük altında çökebilir. Omurga kırığı çoğu zaman düşme olmadan, eğilirken ya da bir torba kaldırırken oluşur ve ilk kırık ikincisinin en güçlü habercisidir. Bu zinciri kırmanın yolu kemik kaybını durdurmak ya da kemiği yeniden kalınlaştırmaktır.

ABD klinisyen rehberi (Cosman 2014) ve Endokrin Derneği kılavuzu (Eastell 2019) ilaç tedavisini şu durumlarda gündeme getirir:

• Kalça ya da omurga kırığı geçirmiş olmak (kemik yoğunluğu ne gösterse de).
• DEXA ölçümünde T-skorunun −2,5 ve altında olması.
• Osteopeni (−1 ile −2,5 arası) ile birlikte FRAX hesaplamasında yüksek 10 yıllık kırık olasılığı.

DEXA sonucunu ve FRAX’i okumak için kemik yoğunluğu ölçümü nasıl okunur yazısına bakın. Kırık, boy kısalması ve kamburlaşma ilişkisi için osteoporoz ve omurga kırıklarından korunma yazısı yol gösterir.

Hangi ilaç sınıfları var, ne yapar?

Bifosfonatlar: ilk basamak

En uzun süredir kullanılan ve en çok veri bulunan gruptur. Kemik yüzeyine yapışır ve kemiği eriten hücreleri (osteoklast) yavaşlatır. Haftada ya da ayda bir ağızdan alınan biçimleri ve yılda bir damardan verilen biçimi vardır. Rehberlerin çoğunda ilk tercih bu gruptur. Randomize çalışmalarda ve kılavuz özetlerinde yeni omurga kırığını yaklaşık %40–70, kalça kırığını yaklaşık %40 oranında azalttıkları bildirilmiştir; etkinin büyüklüğü ilacın türüne ve hastanın başlangıç riskine göre değişir. Ağızdan alınanlarda doğru kullanım önemlidir: sabah aç karnına, bol suyla ve en az 30 dakika dik durarak; mide-yemek borusu yakınması olanlarda damar yolu seçeneği değerlendirilir.

Denosumab: altı ayda bir iğne

Kemik yıkımını başlatan sinyali (RANKL) bağlayan bir antikordur; altı ayda bir cilt altına uygulanır. Böbrek işlevi azalmış kişilerde bifosfonatlara seçenek olabilir; ancak ileri böbrek yetmezliği ve diyalizde ağır kalsiyum düşüklüğü riski nedeniyle yakın izlem gerekir. FREEDOM çalışmasında (Cummings 2009) osteoporozu olan 60–90 yaş arası 7.868 menopoz sonrası kadında üç yılda yeni omurga kırığını %68, kalça kırığını %40 azaltmıştır. Önemli özelliği bırakıldığında etkisinin hızla kaybolmasıdır: kesildikten sonra kemik kaybı hızlanır ve birden çok omurga kırığı bildirilmiştir. Bu nedenle denosumab ya aralıksız sürdürülür ya da bırakılacaksa başka bir koruyucu ilaca geçilir; dozun geciktirilmemesi önemlidir.

Teriparatid: kemik yapımını artıran ilaç

Paratiroid hormonunun aktif parçasıdır ve günlük cilt altı iğneyle uygulanır. Diğerlerinden farklı olarak kemiği yeniden yapar; bu nedenle “anabolik” ilaç olarak anılır. Neer ve arkadaşlarının 2001 çalışmasında (daha önce omurga kırığı geçirmiş 1.637 menopoz sonrası kadın, ortanca 21 aylık izlem) onaylı dozdaki teriparatid yeni omurga kırığını %65 azaltmıştır (plasebo grubunda %14, teriparatid grubunda %5). VERO çalışmasında (Kendler 2018) ağır osteoporozu ve omurga kırığı olan kadınlarda, bir bifosfonatla doğrudan karşılaştırıldığında yeni omurga kırığı teriparatid grubunda belirgin daha az görülmüştür. Kullanım süresi genellikle en çok iki yılla sınırlıdır ve bırakıldığında kazanılan kemik hızla kaybolduğu için ardından bir yıkım yavaşlatıcı ilaca geçilir. Endokrin Derneği kılavuzu çok yüksek kırık riskinde (örneğin yakın zamanda ya da birden çok omurga kırığı) bu grupla başlanmasını önerir. Aynı grupta abaloparatid ve farklı bir mekanizmayla hem yapımı artıran hem yıkımı azaltan romosozumab da yer alır; romosozumab son bir yıl içinde kalp krizi ya da inme geçirmiş kişilerde kullanılmaz ve en çok 12 ay verilir. Ülkeye göre erişim değişir.

SERM sınıfı: seçici östrojen etkisi

Seçici östrojen reseptör düzenleyicileri (raloksifen gibi) kemikte östrojen gibi davranarak yıkımı yavaşlatır, meme dokusunda ise tersine etki gösterir. Yeni omurga kırığını azaltmıştır; kalça ve diğer kırıklarda azalma gösterilmemiştir. Bu nedenle daha genç menopoz sonrası kadınlarda, omurga kırığı riski ön planda ve meme kanseri riski yüksek olanlarda düşünülür. Sıcak basması ve bacak krampı yapabilir; damar içi pıhtı riskini artırdığı için pıhtı öyküsü olanlarda kullanılmaz.

Hormon tedavisi

Menopoz hormon tedavisi de kemik kaybını önler ve kırığı azaltır; ancak kemik için tek başına değil, menopoz yakınmalarıyla birlikte değerlendirilir. Ayrıntı için menopoz ve omurga sağlığı yazısına bakın.

İlaç kırık riskini ne kadar azaltır?

Rakamlar, büyük randomize çalışmalardaki göreli azalmalardır; kişinin kendi riski ne kadar yüksekse, aynı yüzdenin anlamı o kadar büyüktür. Kılavuz özetlerine (Eastell 2019, Compston 2019) göre:

İki noktayı akılda tutmak gerekir. Birincisi, hiçbir ilaç kırığı sıfırlamaz; tedavi altında da düşme ve kırık olabilir; bu her zaman ilacın etkisiz olduğunu göstermez, ancak hekim ilacın kullanımını ve seçimini yeniden değerlendirir. İkincisi, ilacın etkisi ancak düzenli kullanımla ortaya çıkar; çalışmalar hastaların önemli bir bölümünün ilk yıl içinde tedaviyi bıraktığını, bırakanlarda kırık riskinin sürenlere göre yüksek kaldığını göstermiştir.

Ne kadar süre kullanılır, ilaç tatili nedir?

Süre ilaca göre belirgin farklıdır ve bu fark hastaların en çok karıştırdığı konudur.

• Bifosfonat. Kemikte birikir ve bırakıldıktan sonra da bir süre etkisi sürer. ASBMR görev grubu (Adler 2016) ağızdan 5 yıl ya da damardan 3 yıl sonra riski yeniden değerlendirmeyi önerir: kırık riski düşük ve orta olanlarda 2–3 yıl ara (“ilaç tatili”) verilebilir; omurga kırığı geçirmiş, kalça T-skoru −2,5 ve altında ya da başka yüksek risk etkeni olanlarda tedavi ağızdan 10, damardan 6 yıla kadar sürdürülebilir. Ara dönemde kemik yoğunluğu ve yeni kırık izlenir.
• Denosumab. İlaç tatili kavramı bu ilaç için geçerli değildir; ara verildiğinde etkisi hızla kaybolur ve çoklu omurga kırığı riski doğar. Bırakılacaksa hekim bir bifosfonata geçiş planlar.
• Teriparatid. Genellikle en çok 24 ay; ardından kazanılan kemiği korumak için bir yıkım yavaşlatıcıya geçilir.
• SERM ve hormon tedavisi. Kullanıldığı sürece etkilidir; bırakıldığında kemik kaybı yeniden başlar.

Kontrol DEXA genellikle tedavi başlangıcından 1–2 yıl sonra ve ardından hekimin belirlediği aralıklarla yapılır. İlacı kendi kararınızla kesmeyin; özellikle denosumabda dozun gecikmesi başlı başına bir risktir.

Yan etkiler neler?

Her ilaç sınıfının kendine özgü, çoğu hafif ve yönetilebilir yan etkileri vardır. Rehberler nadir ciddi yan etkilerin kırık önleme yararının yanında çok küçük kaldığını vurgular.

• Bifosfonatlar. Ağızdan alınanlarda yemek borusu tahrişi, mide yakınması; damardan verilenlerde ilk uygulamadan sonra 1–3 gün süren grip benzeri ateş ve kas ağrısı. İki nadir ciddi yan etki uzun kullanımla ilişkilendirilmiştir: çene kemiğinde iyileşmeyen yara (osteonekroz; osteoporoz dozlarında on binde birden az) ve uyluk kemiğinde alışılmadık yerleşimli kırık. Black ve arkadaşlarının 2020 çalışması bu kırık riskinin kullanım süresiyle arttığını, bırakıldığında hızla azaldığını ve önlenen kalça kırığı sayısının çok daha fazla olduğunu göstermiştir. Diş çekimi ve implant planlanıyorsa diş hekimine ilacınızı söyleyin.
• Denosumab. Kalsiyum düşüklüğü (özellikle böbrek yetmezliğinde), cilt enfeksiyonu, nadiren çene osteonekrozu ve alışılmadık uyluk kırığı; bırakıldığında geri tepme kırıkları.
• Teriparatid. Bulantı, baş dönmesi, bacak krampı, kanda kalsiyum yükselmesi. Hayvan deneylerinde görülen kemik tümörü riski insanlarda uzun izlemde doğrulanmamıştır; buna rağmen kemiğe ışın tedavisi almış, Paget hastalığı ya da kemik metastazı olan kişilerde kullanılmaz.
• SERM. Sıcak basması, bacak krampı, damar içi pıhtı riski.

Her ilaç sınıfında yeterli kalsiyum ve D vitamini alımı tedavinin ön koşuludur; eksiklik varsa ilaç etkisi azalır ve kalsiyum düşüklüğü riski artar. Ayrıntı: D vitamini, kalsiyum ve omurga sağlığı.

Osteoporoz ilaçları omurga ameliyatını nasıl etkiler?

Bu bölüm omurga cerrahının gözünden önemlidir. Osteoporozlu omurgaya vida konulduğunda vida kemikte gevşeyebilir, araya yerleştirilen kafes omura gömülebilir, sabitlenen bölgenin üst ucundaki omur çökebilir ve füzyon kaynaması gecikebilir. Bu nedenle 50 yaş üstünde ya da risk etkeni olan hastada ameliyat öncesi kemik yoğunluğu ölçümü ve gerekiyorsa tedaviye başlanması, ameliyat öncesi hazırlığın bir parçasıdır.

• Teriparatid ve kaynama. Kemik yapımını uyardığı için, füzyon ameliyatı öncesinde ve sonrasında kullanıldığında kaynamayı hızlandırabileceği düşünülmüştür. Ohtori ve arkadaşlarının 2012 çalışmasında menopoz sonrası osteoporozlu kadınlarda bel füzyonu sonrasında teriparatid alan grupta kaynama, bifosfonat alan gruba göre daha yüksek oranda ve daha erken gerçekleşmiştir. Bu ve benzeri çalışmalar küçüktür; teriparatidin cerrahi sonucu kesin iyileştirdiğini söylemek için yeterli değildir, ancak yüksek riskli hastalarda cerrah ve endokrinoloji hekimi bu seçeneği birlikte tartışır.
• Bifosfonatlar ve kaynama. Kemik yıkımını yavaşlattıkları için kaynamayı bozabilecekleri kuramsal olarak düşünülmüştür; ancak sınırlı klinik veriler kaynama oranında belirgin bir azalma göstermemiştir. Ameliyat nedeniyle ara verilip verilmeyeceği kişiye özel kararlaştırılır; ilacı kendi kararınızla bırakmayın.
• Çimento işlemleri. Osteoporotik çökme kırığında vertebroplasti ve kifoplasti seçilmiş hastalarda gündeme gelir; işlem yapılsa da yapılmasa da asıl koruyucu adım osteoporoz ilacına başlanmasıdır, çünkü komşu omurlarda yeni kırık riski sürer.

Ameliyat planlanıyorsa kullandığınız tüm osteoporoz ilaçlarını, başlangıç tarihlerini ve son DEXA sonucunuzu cerrahınıza iletin.

Ne zaman hekime başvurmalı?

• İlaç kullanırken ani başlayan sırt-bel ağrısı: yeni omurga kırığı olabilir; ağrı şiddetliyse aynı gün değerlendirilmelidir. Bu her zaman ilacın işe yaramadığı anlamına gelmez, ancak ilacın kullanımı ile seçiminin de gözden geçirilmesi gerekir.
• Kasıkta ya da uylukta haftalarca süren künt ağrı (uzun bifosfonat kullanımında alışılmadık uyluk kırığının öncü belirtisi olabilir).
• Ağızda iyileşmeyen yara, diş eti şişliği; çene ağrısı.
• Denosumab dozunun gecikmesi ya da kaçırılması.
• Teriparatid kullanırken sürekli bulantı, kusma, kabızlık ve kafa karışıklığı (kalsiyum yükselmesi).
• İdrar yapamama ya da idrar yapmakta yeni zorlanma, idrar ya da dışkı kaçırma, makat çevresi, genital bölge ve iç uyluklarda uyuşma, bacaklarda yeni ya da hızla artan güçsüzlük: beklemeden acil servise başvurun (ne zaman acile başvurmalı).

Sık sorulan sorular

Kemik erimesi ilacı kemiği eski haline getirir mi?

Hayır. Yıkımı yavaşlatan ilaçlar kaybı durdurur ve kemik yoğunluğunu birkaç yüzde artırır; teriparatid yeni kemik yapar ve artışı daha belirgindir. Asıl hedef kemik yoğunluğu rakamı değil, bir sonraki kırığı önlemektir.

Osteoporoz ilacı omurga kırığını önler mi?

Büyük randomize çalışmalarda ilaçlar yeni omurga kırığını ilaca göre yaklaşık %30–70 azaltmıştır; SERM sınıfında azalma daha küçüktür. Riski sıfırlamaz; tedavi altında da kırık olabilir. Düşme önleme, egzersiz ve yeterli kalsiyum-D vitamini ilacın yanında sürdürülür; hangi egzersizlerin güvenli olduğu kemik erimesinde güvenli egzersiz yazısında.

Bifosfonatı kaç yıl kullanmalıyım?

Genellikle ağızdan 5, damardan 3 yıl sonra hekim riski yeniden değerlendirir. Düşük ve orta riskte 2–3 yıl ara verilebilir; omurga kırığı geçirmiş ya da çok düşük kemik yoğunluğu olanlarda tedavi ağızdan 10, damardan 6 yıla kadar sürdürülebilir.

Denosumab iğnesini bırakırsam ne olur?

Etkisi hızla kaybolur, kemik kaybı hızlanır ve birden çok omurga kırığı bildirilmiştir. Bu ilaç ara verilmeden sürdürülür; bırakılacaksa hekim başka bir koruyucu ilaca geçiş planlar. Dozu geciktirmeyin.

Omurga ameliyatı öncesi osteoporoz ilacına ara vermeli miyim?

Kendi kararınızla ara vermeyin. Sınırlı klinik veriler bifosfonatın füzyon kaynamasını belirgin biçimde bozduğunu göstermemiştir; denosumabda ise doz gecikmesi başlı başına bir risktir. Teriparatidin kaynamayı destekleyebileceğini düşündüren küçük, çoğu randomize olmayan çalışmalar vardır; bu kullanım ruhsat dışıdır ve kanıt sınırlıdır. Karar cerrah ve ilacı başlayan hekim arasında, kişiye özel verilir.

Osteoporoz ilacı çene ve uyluk kırığına neden olur mu?

Bu iki yan etki gerçek ama nadirdir ve daha çok uzun süreli kullanımda görülür. Rehberler önlenen kalça ve omurga kırığı sayısının bu nadir olaylardan çok daha fazla olduğunu belirtir. Diş işlemi öncesi diş hekiminize ilacınızı söyleyin; süregelen kasık-uyluk ağrısını hekiminize bildirin.