Core egzersizi bel ağrısında işe yarar mı, diğerlerinden farkı var mı? Cochrane derlemesi (Saragiotto 2016)

Ne soruldu?

En az 12 haftadır süren ve belirli bir hastalığa bağlanamayan bel ağrısı olan yetişkinlerde, derin gövde kaslarının kontrolünü hedefleyen motor kontrol egzersizi; çok sınırlı bir uygulamaya (minimal girişim), diğer egzersiz türlerine ve manuel tedavilere göre ağrıyı ve günlük işlevi daha fazla düzeltir mi?

Ne bulundu?

Toplam 2.431 katılımcıyı içeren 29 randomize çalışma derlemeye alındı. Motor kontrol egzersizi, çok sınırlı bir uygulamaya (minimal girişim) kıyasla ağrı ve işlevde klinik açıdan önemli bir iyileşme sağladı (çok düşük ile orta kesinlikte kanıt). Egzersize elektrofiziksel uygulamaların eklendiği tedaviye göre de kısa ve orta vadede daha iyi sonuç bildirildi (çok düşük ile düşük kesinlikte kanıt). Manuel tedavilerle karşılaştırıldığında klinik açıdan önemli bir fark yoktu (orta ile yüksek kesinlikte kanıt); diğer egzersiz türleriyle de klinik açıdan önemli bir fark yoktu (düşük ile yüksek kesinlikte kanıt). Yan etkileri bildiren çalışmalarda yan etkiler hafifti ya da hiç yan etki görülmedi.

Hastalar için anlamı

Motor kontrol egzersizi, kronik bel ağrısında çok sınırlı bir uygulamaya göre yararlı görünmektedir (çok düşük ile orta kesinlikte kanıt); ancak derin kasları özel olarak çalıştırmanın diğer egzersizlere göre ek bir kazanç sağladığı gösterilmemiştir. Egzersiz türü kişinin tercihine, maliyete ve güvenliğe göre seçilebilir.

Sınırlılıklar

Yarar gösteren karşılaştırmalarda kanıtın kesinliği çok düşük ile orta arasındaydı. Egzersiz çalışmalarında katılımcıları körlemek mümkün olmadığından beklenti etkisi dışlanamaz. Programların içeriği, süresi ve uygulayıcının deneyimi çalışmadan çalışmaya değişiyordu ve bazı karşılaştırmalar az sayıda çalışmaya dayanıyordu. Derleme kronik ve belirli bir hastalığa bağlanamayan bel ağrısıyla sınırlıydı; fıtık, dar kanal ya da kırık gibi tanısı konmuş durumlar kapsam dışıydı.

DOI

10.1002/14651858.CD012004

Çalışma neden önemli?

Bel ağrısı olan hemen herkes bir noktada “core’unuzu güçlendirin” önerisini duyar. Spor salonlarında, pilates derslerinde ve sosyal medyada, gövdedeki derin kasların belin “doğal korsesi” olduğu ve bu kaslar doğru çalıştırılmadıkça ağrının geçmeyeceği sıkça söylenir. Bu düşüncenin fizyoterapideki karşılığı motor kontrol egzersizidir (motor control exercise).

Soru basit ama önemlidir: Bu egzersiz gerçekten işe yarıyor mu ve yürüyüş, genel güçlendirme ya da esneme gibi diğer egzersizlerden daha fazla yarar sağlıyor mu? Saragiotto ve arkadaşlarının 2016 tarihli Cochrane derlemesi bu soruyu, o güne kadar yapılmış randomize kontrollü çalışmaları (katılımcıların gruplara kurayla dağıtıldığı çalışmalar) bir araya getirerek yanıtlamaya çalıştı.

Egzersizin genel olarak kronik bel ağrısında işe yarayıp yaramadığı ayrı bir soru. Bu soru Hayden 2021 Cochrane derlemesinde ele alınıyor. Bu sayfa yalnızca motor kontrol egzersizine, yani “core egzersizi” denince akla gelen yaklaşımlardan birinin kanıtına odaklanıyor.

Motor kontrol egzersizi nedir?

Motor kontrol egzersizi, beyne, gövde kaslarını ne zaman ve ne kadar kasacağını yeniden öğretmeyi amaçlayan bir egzersiz yaklaşımıdır. Genellikle fizyoterapist eşliğinde öğretilir. Yaklaşımın dayandığı varsayım şudur: Bel ağrısı olan bazı kişilerde karnı kuşak gibi saran derin karın kası (transversus abdominis) ve omurlara yakın derin sırt kası (multifidus) geç ya da zayıf devreye giriyor olabilir ve bu durum beli korumasız bırakabilir.

Program çoğunlukla üç aşamada ilerler:

1. Ayrı kasılmayı öğrenmek. Kişi derin kasları, nefesini tutmadan ve diğer kasları zorlamadan, hafifçe kasmayı öğrenir. Fizyoterapist kasılmanın doğru yapılıp yapılmadığını elle yoklayarak ya da görüntüleme yardımıyla geri bildirim vererek denetleyebilir.
2. Kontrolü farklı pozisyonlarda korumak. Aynı kontrol sırtüstü yatarken, emekleme pozisyonundayken (eller ve dizler üzerinde), otururken ve ayaktayken sürdürülür.
3. Günlük hareketlere taşımak. Kontrol, eğilme, uzanma, kaldırma ve yürüme gibi günlük ve işe özgü hareketlerin içine yerleştirilir.

Bu yaklaşım, halk arasında “core” adıyla anılan diğer egzersizlerle iç içe geçer ama vurgusu farklıdır:

Pilatesin kanıtı ve bel ağrısında nasıl uygulandığı bel fıtığında yüzme, pilates ve yoga yazısında, gövde güçlendirme hareketlerinin genel çerçevesi fizik tedavi ve egzersiz sayfasında anlatılıyor.

Nasıl yapıldı?

Araştırmacılar, en az 12 haftadır süren ve belirli bir hastalığa (kırık, enfeksiyon, tümör, iltihaplı romatizma gibi) bağlanamayan bel ağrısı olan yetişkinlerde motor kontrol egzersizini değerlendiren randomize kontrollü çalışmaları taradı. Bu tür ağrıya kronik nonspesifik bel ağrısı (chronic non-specific low back pain), yani belirli bir hastalığa bağlanamayan kronik bel ağrısı denir.

Motor kontrol egzersizi dört ana grupla karşılaştırıldı:

• minimal girişim, yani yalnızca çok sınırlı bir uygulamanın yapıldığı karşılaştırma grupları;
• egzersize elektrofiziksel uygulamaların (elektrik akımı, ultrason gibi cihazla yapılan fizik tedavi yöntemlerinin) eklendiği programlar;
• manuel tedaviler (eklem mobilizasyonu ve manipülasyon gibi elle yapılan tedaviler);
• diğer egzersiz türleri.

Ana sonuç ölçütleri ağrı şiddeti ve işlev kısıtlılığıydı (disability), yani ağrının günlük işleri ne ölçüde engellediği. Hastanın kendi iyileşme izlenimi, yaşam kalitesi ve yan etkiler de incelendi. Sonuçlar kısa, orta ve uzun vadeli izlemlerde ayrı ayrı birleştirildi. Her karşılaştırmanın kanıt kesinliği, bulguya ne kadar güvenilebileceğini dört basamakta (çok düşük, düşük, orta, yüksek) derecelendiren GRADE yaklaşımıyla belirlendi. Toplam 2.431 katılımcıyı içeren 29 çalışma ölçütleri karşıladı; her karşılaştırmada bu çalışmaların yalnızca o soruyu inceleyenleri birleştirildi.

Ne bulundu?

Kısacası, motor kontrol egzersizi çok sınırlı bir uygulamaya ve elektrofiziksel uygulama eklenmiş egzersize göre daha iyi sonuç verdi; ancak bu karşılaştırmalarda kanıtın kesinliği çok düşük ile orta arasındaydı. Manuel tedavilerin ve diğer egzersiz türlerinin ise önüne geçmedi. Yan etkileri bildiren çalışmalarda yan etkiler hafifti ya da hiç yan etki görülmedi.

Yazarlar şu sonuca vardı: Motor kontrol egzersizi diğer egzersiz türlerinden üstün olmadığına göre, kronik bel ağrısında hangi egzersizin seçileceği büyük olasılıkla hastanın ya da fizyoterapistin tercihine, fizyoterapistin aldığı eğitime, maliyete ve güvenliğe göre belirlenmelidir.

Bulgular ne anlama geliyor?

Bu derleme, “core” kavramına iki yönlü bir yanıt veriyor. Birincisi, motor kontrol egzersizi kronik bel ağrısında çok sınırlı bir uygulamaya (minimal girişim) göre ağrı ve işlevde klinik açıdan önemli bir yarar sağlayabilir; ancak bu bulgunun kanıt kesinliği çok düşük ile orta arasındadır. İkincisi, derin kasları özel bir teknikle çalıştırmanın diğer egzersizlere göre ek bir yarar sağladığı gösterilememiştir. Bel ağrısını yalnızca “zayıf ya da geç çalışan derin kaslar” ile açıklayan görüş, tedavi sonuçları açısından bu derlemede desteklenmedi.

Egzersizin genel etkisini inceleyen Hayden 2021 derlemesi de kronik bel ağrısında egzersizi tedavi almamaya, olağan bakıma ya da plaseboya göre yararlı bulmuştur; egzersiz türlerini birbiriyle sıralamak o derlemenin ana sorusu değildir. Kılavuzlar da motor kontrol egzersizini tek başına öne çıkarmaz. Amerikan Hekimler Birliği (ACP) kılavuzu, motor kontrol egzersizini kronik bel ağrısında ilk adımda seçilebilecek ilaçsız yöntemlerden biri olarak sayar; öneri güçlüdür ama bu yöntem için dayandığı kanıt düşük kalitelidir (Qaseem 2017; kılavuzun dayandığı derleme Chou 2017). İngiltere’nin NICE NG59 kılavuzu ise yöntem adı vermeden grup egzersiz programlarının düşünülmesini ve egzersizin kişinin ihtiyacına ve tercihine göre planlanmasını ister.

Farklı egzersiz türlerinin benzer sonuç vermesi, yararın tek bir kas grubuna özgü olmayabileceğini düşündürür; ancak bu derleme yararın nasıl ortaya çıktığını incelemedi. Kronik ağrıda ağrının yalnızca beldeki kas ve eklemlerden değil, ağrı sinyalini işleyen sinir sisteminden de etkilendiği bilinir. Bu konu kronik ağrı ve beyin yazısında ayrıntılı anlatılıyor.

Hastalar için pratik çıkarım

• Core egzersizi yararlı olabilir ama tek seçenek değildir. Motor kontrol egzersizinden yarar görüyorsanız sürdürmeniz için iyi bir neden var. Yarar görmüyorsanız ya da sıkılıyorsanız yürüyüş, yüzme, pilates veya genel güçlendirme gibi başka bir türe geçmek kanıtlarla uyumludur. Evde nasıl başlanacağı bel ağrısı için core egzersizleri yazısında anlatılıyor.
• Sürdürebileceğiniz egzersizi seçin. Kanıtlar türler arasında belirgin fark göstermediğinden, sevdiğiniz, erişebildiğiniz ve maliyetini karşılayabildiğiniz program sizin için uygun programdır.
• Beklentiniz gerçekçi olsun. Egzersiz ağrıyı tamamen ortadan kaldırmayı değil, ağrının günlük yaşama etkisini azaltmayı hedefler.
• Egzersiz sırasında hafif ve geçici bir ağrı artışı sık görülür ve çoğunlukla zararsızdır. Şu durumlarda egzersizi bırakın ve hekiminize ya da fizyoterapistinize danışın: ağrı bacağa yayılmaya ya da dizin altına inmeye başlarsa; bacakta ya da ayakta yeni uyuşma veya karıncalanma başlarsa; ağrı egzersizden sonraki günlerde giderek artarsa. Bacakta ya da ayakta yeni ya da artan güçsüzlük gelişirse aynı gün hekime başvurun; idrar ya da dışkı kontrolünde sorun başlarsa beklemeden acile gidin.
• İlaçlarınızı kendiliğinden değiştirmeyin. Egzersize başladınız diye kullandığınız ilaçları bırakmayın, dozlarını değiştirmeyin; bu konuda hekiminize danışın.
• Tanınız varsa program size göre planlanmalı. Bu sonuçlar belirli bir hastalığa bağlanamayan kronik bel ağrısı içindir. Fıtık ya da dar kanal tanısı olanlarda güvenli hareketler bel fıtığında hangi egzersizler güvenli ve dar kanal egzersizleri yazılarında anlatılıyor.

Ne zaman hekime başvurmalı?

Egzersiz programı, ciddi bir neden dışlandıktan sonra uygundur. Aşağıdaki acil uyarı işaretlerinden biri varsa egzersize başlamayın ya da egzersizi bırakın ve belirtilen sürede hekime başvurun.

Beklemeden, aynı gün acile başvurun:

• İdrar yapmakta güçlük, idrarı boşaltamama ya da idrar hissinin azalması; idrar veya dışkı kaçırma; kasık, genital bölge ya da makat çevresinde uyuşma. Bu belirtiler kauda ekina sendromu gibi acil bir duruma işaret edebilir.
• Her iki bacağa yayılan ağrı, uyuşma ya da güçsüzlük.
• Bacakta saatler ya da günler içinde giderek artan güçsüzlük; ayak bileğini yukarı kaldıramama.
• Ateş ve titremeyle birlikte başlayan bel ağrısı.
• Ciddi bir düşme ya da kaza sonrası başlayan ağrı; kemik erimesi olanlarda hafif bir düşmeden sonra bile.

Bir hafta içinde hekime başvurun:

• Kanser öyküsü olan kişide yeni başlayan bel ağrısı.
• Açıklanamayan kilo kaybıyla birlikte bel ağrısı.
• Gece dinlenirken geçmeyen ve uykudan uyandıran ağrı (gece artan bel ağrısı).

Hangi belirtide ne kadar hızlı davranılacağı ne zaman acile başvurmalı? sayfasında ayrıntılı anlatılıyor. Belirtilerinizi adım adım gözden geçirmek için kırmızı bayrak aracını kullanabilirsiniz.

Sınırlılıklar

Yarar gösteren karşılaştırmalarda kanıtın kesinliği çok düşük ile orta arasındaydı; fark bulunmayan karşılaştırmalarda ise düşük ile yüksek arasındaydı. Egzersiz çalışmalarında katılımcının hangi tedaviyi aldığını bilmemesi mümkün olmadığından beklenti etkisi dışlanamaz. Programların içeriği, süresi ve yoğunluğu çalışmadan çalışmaya değişiyordu; motor kontrol egzersizinin nasıl öğretildiği de uygulayıcının deneyimine bağlıydı. Bazı karşılaştırmalar az sayıda çalışmaya dayanıyordu ve bu bulgular yeni çalışmalarla değişebilir. Derleme 2015’e kadar yayımlanmış çalışmaları kapsıyordu. Yalnızca kronik ve belirli bir hastalığa bağlanamayan bel ağrısını inceledi; yeni başlamış ağrı ile fıtık, dar kanal ya da kırık gibi tanısı konmuş durumlar kapsam dışıydı.

Bu bulgu sitede nasıl kullanılıyor?

Bel ağrısı için core egzersizleri yazısındaki kanıt bölümü bu derlemeye dayanır; evde uygulanabilecek başlangıç programı, ilerleme basamakları ve durma kuralları orada anlatılıyor. Fizik tedavi ve egzersiz sayfasındaki “tek bir doğru egzersiz yoktur” ilkesi ise bu derlemenin bulgusuyla ve NICE NG59 kılavuzunun egzersiz türünü kişiye göre seçme önerisiyle uyumludur; egzersizin genel etkisi Hayden 2021 özetinde anlatılır. Kendi kendine uygulanan bir başka yaklaşım McKenzie egzersizleri yazısında, psikolojik yaklaşımlar ve ağrı eğitimi bel okulu ve kognitif davranışçı terapi sayfasında, manuel tedavinin kanıtı Rubinstein 2019 özetinde anlatılıyor.

Sık sorulan sorular

Core egzersizi ile motor kontrol egzersizi aynı şey mi?

Tam olarak değil. “Core egzersizi” gövde kaslarını çalıştıran her türlü hareket için kullanılan geniş bir halk deyimidir. Motor kontrol egzersizi ise derin kasların zamanlamasını ve koordinasyonunu öğretmeye odaklanan, adım adım ilerleyen ve genellikle fizyoterapist eşliğinde uygulanan belirli bir yöntemdir. Bu sayfadaki sonuçlar yalnızca bu yöntem içindir.

Core egzersizi diğer egzersizlerden daha mı etkili?

Bu derlemede motor kontrol egzersizinin diğer egzersizlerden daha etkili olduğu gösterilmedi. Diğer egzersiz türleri ve manuel tedavilerle karşılaştırıldığında klinik açıdan önemli bir fark yoktu. Yararı en açık biçimde çok sınırlı bir uygulamayla karşılaştırıldığında ortaya çıktı.

Pilates yapıyorum; sonuçlar benim için de geçerli mi?

Pilates gövde kontrolünü vurgular ama ayrı bir Cochrane derlemesinde incelenmiştir. O derleme de benzer bir tablo çizer: çok sınırlı bir uygulamaya göre yarar var, diğer egzersizlere göre belirgin bir üstünlük yok. Ayrıntılar bel fıtığında yüzme, pilates ve yoga yazısında.

Fizyoterapist eşliğinde yapmak şart mı?

Motor kontrol egzersizi, kasılmanın doğru yapılıp yapılmadığını denetleyen bir fizyoterapistin eşliğinde öğretilmek üzere tasarlanmış bir yöntemdir. Ancak diğer egzersiz türleri benzer sonuç verdiği için, düzenli yürüyüş ya da evde uygulanan genel bir egzersiz programı da kanıtlarla uyumlu bir seçenektir.

Yeni başlamış bel ağrısında da işe yarar mı?

Bu derleme yalnızca en az 12 haftadır süren bel ağrısını inceledi; sonuçlar yeni başlamış ağrıya doğrudan uygulanamaz. Yeni başlayan ağrıda hareketli kalmak önerilir; ne zaman hekime gidileceği bel ağrısında ne zaman doktora gitmeli yazısında anlatılıyor.