Düşme sonrası bel ağrısı: ne zaman röntgen gerekir, röntgen mi BT mi MR mı?

Kısa yanıt

“Düştüm, belim ağrıyor; film çektirmem gerekir mi?” sorusunun yanıtı kişiye ve düşmeye bağlıdır. Genç ve sağlıklı bir kişi ayakta dururken ya da kaygan zeminde kayıp düşmüş, bacaklarında güçsüzlük ya da uyuşma yoksa, ilk günlerde röntgen gerekmez; bu ağrıların çoğu kas ve bağ zedelenmesidir ve 1–2 haftada azalır. Buna karşın 50 yaş üstünde, bilinen osteoporozu olan ya da uzun süre kortizon kullanmış birinde küçük bir düşme bile omur kırığına yol açabilir; yüksekten düşme, trafik kazası gibi şiddetli zorlanmalarda ise yaş fark etmez. Bacaklarda güçsüzlük, uyuşma ya da idrar sorunu eşlik ediyorsa, ya da osteoporozu olan veya uzun süre kortizon kullanmış birinde düşme sonrası ani, şiddetli ağrı başladıysa aynı gün acil değerlendirme gerekir. İlk inceleme çoğunlukla yan bel röntgenidir; şüphe sürüyorsa BT, sinir bulgusu varsa MR eklenir. Aşağıda bu ölçütleri ve hangi filmin neyi gösterdiğini anlattık.

Düşmeden sonra her bel ağrısında film çekilmeli mi?

Hayır. Bel ağrısıyla birinci basamağa başvuran hastalarda omur kırığı seyrektir: 1.172 hastayı izleyen Avustralya çalışmasında (Henschke ve ark., 2009) ciddi bir omurga hastalığı yüzde 1’in biraz altında saptanmış, bunların çoğunu kırıklar oluşturmuştur. Düşme öyküsü bu oranı yükseltir, ancak tek başına her düşmeyi film gerektirecek düzeye çıkarmaz. Amerikan Hekimler Koleji’nin (American College of Physicians) görüntüleme önerisi (Chou ve ark., 2011) ve NICE NG59 rehberi, ciddi hastalık şüphesi uyandıran bir bulgu ya da nörolojik belirti yoksa yeni bel ağrısında görüntüleme yapılmamasını söyler; gerekçe, filmin bu hastalarda tedaviyi değiştirmemesi ve rastlantısal bulgularla gereksiz kaygı ve işlem yaratmasıdır.

Pratik kural şudur: düşme ve aşağıdaki ölçütlerden en az biri bir aradaysa görüntüleme gündeme gelir; hiçbiri yoksa ağrı kesici, kısa dinlenme ve hareketle 1–2 hafta izlenir, ağrı azalmıyorsa muayene ve gerekirse film planlanır. Bu süreyi bel ağrısında ne zaman doktora gitmeli? yazısında ayrıntılı anlattık.

Hangi durumlarda görüntüleme gerekir?

Kırık için uyarı işaretlerini inceleyen BMJ sistematik derlemesi (Downie ve ark., 2013) ve Cochrane derlemesi (Williams ve ark., 2013) aynı dört ölçütte birleşir: ileri yaş, uzun süreli kortizon kullanımı, belirgin travma ve muayenede cilt üzerinde sıyrık ya da morluk. Her ölçüt tek başına sınırlı bilgi verir; birden fazlası bir aradaysa kırık olasılığı belirgin artar. Bu ölçütlerin gündelik karşılığı şöyledir:

• Yaş 50 üstü, özellikle 65 üstü: Kemik yoğunluğu yaşla azalır; yaşlı bir kişide oturduğu yerden kalkarken ya da ayakta dururken düşmek bile omur kırığı yapabilir.
• Bilinen osteoporoz ya da önceki kırılganlık kırığı: Bilek, kalça ya da omurga kırığı geçirmiş kişide yeni kırık olasılığı yüksektir; menopoz sonrası kadınlar ve düşük kilolu yaşlılar bu gruba yakındır.
• Uzun süreli kortizon kullanımı: Romatizmal hastalık, astım ya da organ nakli nedeniyle aylarca kortizon alan kişilerde kemik zayıflamıştır.
• Yüksek enerjili zorlanma: Seyyar merdiven, iskele, balkon ya da ağaç gibi kendi boyunuzdan yüksek bir yerden düşme, merdivenlerden yuvarlanma, trafik kazası, ağır cisim çarpması. Bu durumlarda yaş ve kemik sağlığı fark etmez; acil servis değerlendirmesi gerekir. Ayakta dururken ya da kayarak düşmek düşük enerjili sayılır ve yukarıdaki yaş, osteoporoz ve kortizon ölçütlerine göre değerlendirilir.
• Nörolojik bulgu: Bacaklarda güçsüzlük, uyuşma, yürüme güçlüğü, idrar ya da dışkı kontrol sorunu. Bunlar yalnızca film değil, aynı gün acil değerlendirme nedenidir.
• Omurga üzerinde noktasal hassasiyet, belirgin basamaklanma ya da morluk: Muayenede kırık seviyesine basmakla keskin ağrı kırığı düşündürür.
• Kanser öyküsü, ateş, açıklanamayan kilo kaybı: Düşmeden bağımsız olarak, kemiği zayıflatan tümör ya da enfeksiyona bağlı kırık olasılığı araştırılır. Ateşle birlikte bel ağrısında aynı gün acil servise, kanser öyküsü ya da açıklanamayan kilo kaybında bir hafta içinde hekime başvurun; bunlara güçsüzlük, uyuşma ya da idrar-dışkı sorunu eşlik ediyorsa aynı gün acile başvurun.

Kırık ölçütlerinin dışında kalan bir uyarı daha vardır: düşme sonrası ağrının ilk haftalarda azalmak yerine artması. Küçük bir çökme kırığı ilk filmde görülmeyebilir ve zamanla ilerleyebilir.

Röntgen mi, BT mi, MR mı?

Üç yöntem farklı sorulara yanıt verir; kırık şüphesinde sıralama genellikle röntgenle başlar.

Röntgen ve BT iyonlaştırıcı radyasyon içerir, MR içermez. Radyoloji dergisinde yayımlanan doz kataloğuna göre (Mettler ve ark., 2008) bel röntgeni yaklaşık 1,5 mSv, omurga BT’si yaklaşık 6 mSv etkin doz verir; ABD’de doğal çevreden alınan ortalama yıllık doz yaklaşık 3 mSv’dir. Bu dozlar bireysel olarak küçük risk taşır; gerektiğinde radyasyon kaygısı BT’den kaçınma nedeni olmamalıdır, gereksiz tekrarlardan ise kaçınılır. Yöntemlerin ayrıntılı karşılaştırması omurga MR mı, BT mi, röntgen mi? yazısındadır.

Yaşlı bir hastada röntgende çökme görülmesi her zaman “yeni kırık” demek değildir; eski, iyileşmiş bir çökme de aynı görünür. Ağrının bu seviyeden kaynaklandığını ve kırığın yeni olduğunu göstermek için MR gerekebilir; bu ayrım, vertebroplasti ve kifoplasti gibi işlemler düşünülüyorsa önem kazanır.

Kırmızı bayraklar: aynı gün acile

Düşme sonrası aşağıdakilerden biri varsa beklemeden acil servise başvurun; kişi ağır bir kazadan sonra yerde yatıyorsa kaldırmayın, 112’yi arayın:

• Bacaklarda güçsüzlük, bir ya da iki bacakta uyuşma, ayağı yerden kaldıramamak.
• İdrar yapamama, idrar ya da dışkı kaçırma, kasık bölgesinde his kaybı (kauda ekina sendromu belirtileri).
• Yüksekten düşme, trafik kazası ya da ağır cisim çarpması.
• Osteoporozu olan ya da uzun süre kortizon kullanmış kişide düşme sonrası ani, şiddetli ağrı (kırık olasılığı).
• Dayanılmaz, hareketle keskinleşen ve hiçbir pozisyonda dinmeyen sırt-bel ağrısı.
• Baş çarpması, bilinç kaybı, kan sulandırıcı kullanımı (omurga dışı yaralanmalar açısından da).
• Boyun ağrısıyla birlikte kol ya da bacaklarda karıncalanma.

Tüm uyarı belirtileri için ne zaman acile başvurmalı sayfasına ve 60 saniyelik acil kontrol listesi aracına bakabilirsiniz.

Düşmeden sonra evde ne yapılır?

Uyarı ölçütlerinden hiçbiri yoksa ilk günlerde şunlar yeterlidir:

• İlk 24–48 saatte bazı kişiler soğuğu rahatlatıcı bulur: buz paketini havluya sarıp 10–15 dakika uygulayın; sıcak uygulama da kullanılabilir, hangisi iyi geliyorsa onu seçin. Uyuşukluk olan bölgeye sıcak ya da soğuk uygulamayın. Ayrıntı: bel ağrısında sıcak mı, soğuk mu?
• Hekiminizin ya da eczacınızın önerdiği ağrı kesici, düzenli saatlerle ve kısa süre.
• Yatak istirahati değil, ağrının izin verdiği kadar hareket: kısa yürüyüşler, uzun oturmadan kaçınma.
• Öne eğilerek yük kaldırmamak, ani dönmelerden kaçınmak.
• Ağrının seyrini izlemek: azalıyorsa yol doğru demektir; artıyorsa ya da 1–2 haftada azalmıyorsa muayene gerekir.

Röntgen temiz çıktı ama ağrı sürüyor; ne olabilir?

Normal röntgen kırığı tümüyle dışlamaz. Hafif çökmeler (omur yüksekliğinde yaklaşık yüzde 20–25 azalma) ve omurun arka bölümlerindeki kırıklar düz filmde gözden kaçabilir; osteoporozlu kemikte kırık hattı ilk günlerde belirgin olmayabilir. Ağrı 1–2 haftada azalmıyor, geceleri uyandırıyor ya da seviyeye basmakla keskinleşiyorsa hekiminiz MR isteyebilir; MR kemik içindeki ödemi göstererek yeni kırığı ortaya koyar. Düşme sonrası süren ağrının başka nedenleri de vardır: kas-bağ zedelenmesi, leğen kemiği ya da kuyruk sokumu kırığı, sakroiliak eklem zorlanması, önceden var olan omurga kireçlenmesi ya da disk sorununun düşmeyle alevlenmesi. Bu ayrımı muayene yapar, film onu destekler.

Kırık saptandıysa sonraki adımlar için omurga kırığı sayfası, omurga kırığı kaç haftada iyileşir? ve omurga kırığı sonrası korse ve yatak istirahati yazıları yol gösterir. Her düşme, yaşlı bir kişide kemik sağlığını gözden geçirmek için bir fırsattır; bkz. osteoporoz ve omurga kırıklarından korunma.

Sık sorulan sorular

Düştüm, belim ağrıyor; hastaneye gitmem gerekir mi?

Bacaklarda güçsüzlük, uyuşma, idrar sorunu, yüksekten düşme ya da dayanılmaz ağrı varsa aynı gün gidin. Osteoporozunuz varsa ya da uzun süre kortizon kullandıysanız ve düşmeden sonra ani, şiddetli ağrı başladıysa da aynı gün değerlendirilin. 50 yaş üstündeyseniz ya da bu risklerden biri varsa ve ağrı hafifse birkaç gün içinde muayene olun. Gençseniz ve bu durumların hiçbiri yoksa 1–2 hafta izleyebilirsiniz; ağrı azalmıyorsa başvurun.

Düşme sonrası bel röntgeni kırığı gösterir mi?

Çökme kırıklarının çoğunu gösterir; ancak küçük çökmeler ve omurun arka bölümlerindeki kırıklar gözden kaçabilir. Şüphe sürüyorsa BT ya da MR eklenir.

Yaşlı bir kişi düştü, belinde ağrı var; hemen film gerekir mi?

65 yaş üstündeyse düşme hafif olsa bile birkaç gün içinde muayene ve genellikle röntgen önerilir; yaşlı kemikte alçaktan düşme bile çökme kırığı yapabilir. Düşme yüksekten ya da şiddetliyse, ağrı ani ve şiddetliyse, bacaklarda güçsüzlük ya da idrar sorunu varsa aynı gün acil servise başvurulur.

Düşme sonrası MR mı çektirmeliyim?

İlk inceleme genellikle röntgendir. MR, sinir bulgusu olanlarda, röntgen normal ama kırık şüphesi sürenlerde ve kırığın yeni mi eski mi olduğunu bilmek tedaviyi değiştirecekse istenir.

Düştükten kaç gün sonra ağrı geçer?

Kas ve bağ zedelenmesine bağlı ağrı çoğu zaman 1–2 haftada belirgin azalır. Azalmayan, artan ya da gece uyandıran ağrı kırık ya da başka bir neden açısından değerlendirilmelidir.

Düşme sonrası bel ağrısında BT’nin radyasyonu tehlikeli mi?

Omurga BT’si yaklaşık 6 mSv, yani ABD verilerine göre yaklaşık iki yıllık doğal çevre dozuna denk radyasyon verir. Tek bir inceleme bireysel olarak küçük risk taşır; gerekli olduğunda çekilmesi ertelenmemeli, gereksiz tekrarlardan kaçınılmalıdır.